Trauma in Pregnancy Assessment

妊娠期创伤是孕产妇死亡的主要非产科原因，大约每 12 例妊娠中就有 1 例因妊娠创伤而并发症，占所有孕产妇死亡的 7%。怀孕创伤患者的治疗需要同时护理两名患者（母亲和胎儿），并考虑到与非怀孕创伤护理截然不同的特定解剖学、生理学和复苏考虑因素。孕龄是子宫位置和受伤风险的根本决定因素：12周时，子宫在耻骨联合处可触及，并受到骨盆的保护； 20周时到达脐部； 36周时位于剑突处。超过 20 周，当患者仰卧时，增大的子宫会压迫下腔静脉（主动脉腔压迫），从而使静脉回流和心输出量减少高达 30% — 对于超过 20 周的所有妊娠患者，必须向左侧倾斜 15-30 度，除非怀疑脊柱损伤，在这种情况下需要手动子宫移位。一旦患者稳定下来，发现有任何可存活的胎儿（通常孕周≥24周），就应立即开始胎儿监测，并在轻微创伤后持续至少 4-6 小时，如果检测到任何子宫收缩、出血或异常胎心率模式，则持续 24 小时。胎盘早剥（胎盘与子宫壁的创伤性分离）是产妇血流动力学不稳定导致胎儿死亡的最常见原因。所有 Rh 阴性妊娠创伤患者在任何腹部创伤后都必须接受抗 D 免疫球蛋白 (RhIG)，并且剂量应以测量母体循环中胎儿红细胞的 Kleihauer-Betke 测试为指导。

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1. 1患者到达后立即确定胎龄和胎儿活力：确认患者病史、末次月经或之前产科记录的日期；进行床旁超声检查（FAST 检查）以评估宫底高度和胎心活动；确定孕龄≥24周作为胎儿监测的阈值。
2. 2立即定位：向左倾斜 15-30 度（在右髋下方楔入），或者如果怀疑有脊柱创伤，则使用手动左侧子宫移位 — 这可以减轻主动脉腔压迫，恢复静脉回流并防止母亲低血压引起的胎儿灌注不足。
3. 3应用标准 ATLS 初步调查 (ABCDE) 并进行针对妊娠的特定修改：预测气道困难（喉部水肿、大乳房）；如果可能的话，将头抬起 30 度；使用 RSI 进行环状软骨压力插管（针对妊娠进行修改）；预计加速去饱和（减少 FRC + 增加氧气消耗）。
4. 4认识生理差异：妊娠期正常血压可能比孕前基线低 10-15 mmHg；正常心率高出 10-15 bpm；血红蛋白稀释至 10–12 g/dL（生理性贫血）；血浆量增加 40-50% — 尽管在胎儿明显受损之前出现大量失血，但母亲的生命体征可能看起来相对正常。
5. 5对所有可存活妊娠（≥24周）启动胎儿电子监护（胎心监护、CTG）：评估胎心率基线、变异性、加速和减速；每小时子宫收缩 ≥4 次可能表明早产或早产； CTG 应在轻微创伤后持续至少 4 小时，如果检测到任何异常，则延长至 24 小时。
6. 6对所有 Rh 阴性妊娠创伤患者进行 Kleihauer-Betke (KB) 测试：KB 识别母体循环中的胎儿红细胞（母胎出血）；标准抗 D 300 mcg IM 覆盖约 15 mL 胎儿红细胞（或 30 mL 胎儿全血）；较大的母体出血需要根据 KB 结果计算出额外的抗 D 剂量。
7. 7如果出现以下情况，请考虑分娩（紧急剖腹产）： 胎儿存活（≥24 周），并且有证据表明尽管进行了复苏，但 CTG 上的胎儿状态仍不令人放心；胎盘早剥伴有母体或胎儿恶化；怀疑子宫破裂；或产妇心脏骤停 — 临死时进行 4 分钟心肺复苏的剖腹产可能可以挽救两人的生命。

• !让怀孕的创伤患者仰卧进行评估和复苏超过 20 周，而不进行左侧倾斜——主动脉腔受压可能是在出血被发现之前导致血流动力学不稳定的原因。
• !未对所有创伤患者（甚至没有腹痛或明显损伤的患者）启动可存活胎儿（≥24 周）的胎儿监测 — 胎盘早剥最初可能没有母体症状。
• !由于辐射问题而拒绝对怀孕创伤患者进行 CT 成像——未发现的危及母亲生命的伤害的风险远远超过了胎儿的最低辐射风险。
• !未能对 Rh 阴性妊娠创伤患者进行 Kleihauer-Betke 检测和施用抗 D 药物 — 即使胎儿母体少量出血也会导致 Rh 过敏，也可能在未来妊娠时导致溶血性疾病。
• !液体复苏不足——妊娠期的生理性血液稀释和血浆容量增加意味着标准生命体征阈值可能无法足够早地触发复苏；血液制品管理门槛低。
• !在可行妊娠的情况下，将围死期剖腹产手术推迟到母亲心脏骤停的 4-5 分钟之后——母亲和胎儿的生存窗口在 5 分钟后迅速缩小。