Framingham Risk Score
Що таке Framingham Risk Calculator?
▾
Фремінгемська шкала ризику (FRS) — це оригінальна та найвпливовіша в історії модель прогнозування ризику серцево-судинних захворювань. Розроблений Wilson PWF та його колегами на основі даних, зібраних у Фремінгемі, штат Массачусетс, і опублікований у Circulation у 1998 році, він оцінює 10-річний ризик розвитку основного серцево-судинного захворювання (ССЗ), включаючи стенокардію, інфаркт міокарда, коронарну недостатність або смерть від ішемічної хвороби серця, у дорослих віком від 30 до 74 років, які вільні. наявних серцево-судинних захворювань на початковому рівні. Framingham Heart Study, засноване в 1948 році і зараз охоплює три покоління учасників, є одним з найтриваліших і найбільш цитованих проспективних когортних досліджень в історії медицини. Він визначив більшість класичних серцево-судинних факторів ризику, які зараз сприймаються як належне: куріння сигарет, підвищений артеріальний тиск, високий рівень холестерину, ожиріння, діабет і відсутність фізичної активності. Фремінгемська оцінка ризику 1998 року формалізувала ці спостереження в практичний клінічний інструмент оцінки. Незважаючи на те, що об’єднані когортні рівняння (ASCVD, 2013) і новіші моделі значною мірою замінили Фремінгемську шкалу в рекомендаціях щодо первинної профілактики в Сполучених Штатах, FRS залишається основою оцінки серцево-судинного ризику, що використовується в багатьох країнах, включаючи Канаду (де це обов’язково в національних рекомендаціях), Сполучене Королівство (модифіковане як система QRISK) і багато інших національних систем охорони здоров’я по всьому світу. Його особливо цінують за його простоту, тривалий досвід і глибину епідеміологічних даних, що його підтримують. Розуміння шкали Framingham Score має важливе значення для будь-якого клініциста, який працює в галузі серцево-судинної медицини, оскільки це забезпечує концептуальну основу для всіх наступних моделей прогнозування ризику.
DigiCalcs delivers precision-engineered tools for engineers and STEM professionals.
Формула
▾
FRS використовує окремі таблиці нарахування балів для чоловіків і жінок, отримані з коефіцієнтів регресії Кокса. Змінні перетворюються на категоричні значення балів на основі діапазонів: вік (30–74), загальний холестерин (з класифікацією діапазонів мг/дл), холестерин ЛПВЩ (з класифікацією), систолічний артеріальний тиск (з окремими стовпцями для тих, хто лікувався та не лікувався), поточне куріння (так/ні у двійковому коді) та діабет (так/ні у двійковому коді). Бали для кожної змінної підсумовуються. Потім загальний бал перетворюється на 10-річний відсоток ризику серцево-судинних захворювань за допомогою опублікованих таблиць пошуку за статтю. Наприклад, у чоловіків оцінка 6 балів = 8% ризику; результат 14 балів = 29% ризику. Форма безперервного рівняння: Risk = 1 − 0,88936 ^ exp(Коефіцієнт Sum − 23,9388) для чоловіків; Ризик = 1 − 0,95012 ^ exp(Coefficient Sum − 26,1931) для жінок, де суми коефіцієнтів використовують ln-перетворені безперервні змінні, зважені за опублікованими бета-коефіцієнтами Wilson et al. 1998 рік.Опис змінних
▾
| Символ | Ім'я | Одиниця | Опис |
|---|---|---|---|
| Age | Вік пацієнта | years | Вік оцінки; дійсний діапазон 30–74 роки. Вік є домінуючим фактором ризику у Фремінгемській моделі, причому літні пацієнти отримують значно більше балів незалежно від інших факторів. |
| TC | Загальний холестерин | mg/dL | Загальний холестерин натще. Класифіковано за діапазонами (наприклад, <160, 160–199, 200–239, 240–279, ≥280 мг/дл) із відповідними точковими значеннями. Більш високий рівень холестерину збільшує бал і оцінку 10-річного ризику. |
| HDL-C | Холестерин ЛПВЩ | mg/dL | Холестерин ліпопротеїнів високої щільності. Один із найбільш захисних факторів у Фремінгемській моделі; вищий ЛПВЩ дає менше або негативне значення. Рівень ЛПВЩ нижче 35 мг/дл означає найвищий ризик. |
| SBP | Систолічний кров’яний тиск | mmHg | Верхнє число в показниках артеріального тиску. Значення балів відрізняються залежно від того, чи проводиться антигіпертензивна терапія, причому пацієнти, які отримували терапію з однаковим рівнем САТ, отримують вищі бали, щоб відобразити їхній основний серцево-судинний тягар. |
| BPtx | Стан лікування артеріального тиску | yes/no | Чи приймає пацієнт на даний момент антигіпертензивні препарати. Пацієнти, які отримують лікування, отримують вищий розподіл балів ризику при еквівалентних рівнях САТ, визнаючи, що потреба в ліках відображає вищий вихідний тягар серцево-судинного ризику. |
| DM | Цукровий діабет | yes/no | Наявність цукрового діабету 1 або 2 типу. Розподіл балів становить +3 для чоловіків і +6 для жінок, що відображає більший додатковий серцево-судинний ризик, пов’язаний з діабетом у жінок, порівняно з їхніми ровесницями без діабету. |
| Smk | Поточне куріння | yes/no | Поточний статус курця сигарет на момент оцінки. Колишні курці не караються в оригінальній моделі Framingham 1998 року. Очки +4 для чоловіків і +3 для жінок. |
Як Framingham Risk Calculator
▾
- 1Крок 1 — Встановіть відповідність критеріям: пацієнт має бути віком 30–74 роки без серцево-судинних захворювань (без попереднього інфаркту міокарда, стенокардії, коронарної реваскуляризації чи інсульту). FRS є лише основним засобом профілактики.
- 2Крок 2 — Зберіть необхідні змінні: вік, стать, загальний холестерин (мг/дл), холестерин ЛПВЩ (мг/дл), систолічний артеріальний тиск (мм рт. ст.), чи приймає пацієнт наразі антигіпертензивні препарати, чи курить він на даний момент і чи має пацієнт діабет.
- 3Крок 3. Використовуйте таблицю балів за статтю, щоб призначити бали для віку. Бали нараховуються на основі категорійних діапазонів, а не безперервних значень; наприклад, у жінок вік 30–34 = −9 балів і вік 55–59 = +8 балів, що підвищується до +13 балів у віці 70–74 роки.
- 4Крок 4 — Призначте бали для загального холестерину (вищий рівень холестерину = більше балів) і холестерину ЛПВЩ (вищий рівень ЛПВЩ = менше або негативних балів, що відображає його захисну дію). Кожне значення відповідає опублікованому віковому категорійному діапазону.
- 5Крок 5 — Призначте бали для систолічного артеріального тиску, використовуючи оброблений або необроблений стовпець відповідно. Лікована артеріальна гіпертензія при певному рівні САТ дає більше балів, ніж нелікована, що відображає вищий вихідний тягар ризику для пацієнтів, які потребують ліків.
- 6Крок 6 — Додайте двійкові бали для поточного куріння (+4 для чоловіків, +3 для жінок) і діабету (+3 для чоловіків, +6 для жінок). Зауважте, що в рівняннях Фремінгема діабет несе більший ризик для жінок, ніж для чоловіків, що узгоджується з даними, які показують, що діабет значною мірою усуває перевагу жіночої серцево-судинної виживаності.
- 7Крок 7 — підсумуйте всі бали категорії, переведіть у відсоток ризику серцево-судинних захворювань за 10 років за допомогою опублікованої таблиці пошуку та класифікуйте: низький <10%, середній 10–20%, високий >20%. Використовуйте результат для спільного прийняття рішень, зауважуючи, що FRS має тенденцію переоцінювати ризик у деяких сучасних популяціях і недооцінювати ризик у південноазіатських та інших етнічних групах високого ризику, не представлених у вихідній когорті.
Розв'язані приклади
▾
Відмінний ліпідний профіль і артеріальний тиск; відсутні модифіковані фактори ризику.
Високий рівень холестерину ЛПВЩ є сильним захисним фактором у Фремінгемській моделі, і сприятливий ліпідний профіль цього пацієнта в поєднанні з молодим віком і відсутністю модифікованих факторів ризику дає дуже низький 10-річний ризик. Жодне фармакологічне втручання не показано; зосередитися на підтримці здорового для серця способу життя.
Ліпідозниження та оптимізація АТ є основними пріоритетами втручання.
Помірно підвищений загальний холестерин, рівень ЛПВЩ нижче середнього та лікувана, але недостатньо контрольована гіпертензія в сукупності відносять цього пацієнта до групи середнього ризику. Слід обговорити інтенсивну зміну способу життя та терапію статинами. Досягнення кращого контролю АТ значно знизило б його розрахований ризик.
Потрібне термінове багатофакторне зниження ризику: статини, антигіпертензивні препарати та відмова від куріння.
Усі шість факторів ризику є несприятливими для цього пацієнта: літній вік, високий загальний холестерин, дуже низький рівень ЛПВЩ, важка неконтрольована гіпертензія, активне куріння та діабет. Його 10-річний ризик перевищує 30%, що означає, що більш ніж у 1 з 3 подібних чоловіків буде серйозна серцево-судинна подія протягом десяти років без агресивного втручання. Одночасно показані високоінтенсивна терапія статинами, антигіпертензивні препарати та підтримка відмови від куріння.
У Фремінгемській моделі діабет несе більший ризик для жінок, ніж для чоловіків.
Незважаючи на те, що у цієї жінки немає історії куріння та прийнятний рівень ЛПВЩ, поєднання діабету (який сприяє +6 балам для жінок проти +3 для чоловіків), лікуваної гіпертонії та віку близько 60 створює проміжний 10-річний ризик. Доцільною є терапія статинами, і слід приділити увагу оптимальному контролю глікемії та контролю артеріального тиску.
Практичне застосування
▾
Консультації з первинної профілактики: консультації лікаря загальної практики та кардіолога щодо ліпідознижувальної та антигіпертензивної терапії у дорослих віком 30–74 роки без встановлених серцево-судинних захворювань.
Національна політика охорони здоров’я: формування основи оцінки серцево-судинного ризику в канадських, британських (як QRISK) та багатьох інших міжнародних клінічних настановах, що забезпечує стандартизовані порогові показники скринінгу на рівні населення.
Програми професійної гігієни та оздоровлення на робочому місці: виявлення працівників із підвищеним серцево-судинним ризиком, щоб запропонувати цілеспрямовані зміни способу життя, програми відмови від куріння та консультації щодо дієти.
Стратифікація ризиків медичного страхування: актуарні моделі часто спираються на оцінки ризиків на основі Фремінгема, щоб стратифікувати страхувальників і інформувати про рішення щодо страхування життя та критичних захворювань.
Медична освіта та клінічна епідеміологія: Фремінгемська шкала є канонічним навчальним прикладом для прогнозування ризику серцево-судинних захворювань, багатофакторної регресії Кокса в клінічних дослідженнях і концептуального розрізнення між абсолютним і відносним ризиком у профілактичній медицині.
Особливі випадки
▾
Пацієнти з Південної Азії — недооцінка ризику
Люди південноазіатського походження (Індійський субконтинент, Пакистан, Бангладеш, Шрі-Ланка) мають приблизно в 1,5-4 рази більшу частоту серцево-судинних подій, ніж біле населення Європи за тим самим розрахованим Фремінгемським показником ризику. Ця популяція не була представлена у Фремінгемській когорті. Лікарі повинні розглянути коригування розрахованого ризику в бік збільшення, використання специфічних для Південної Азії мультиплікаторів ризику (наприклад, помножити FRS на 1,4, як рекомендовано в деяких настановах канадських провінцій) або оцінку кальцію в коронарних артеріях, щоб краще охарактеризувати справжній ризик.
Пацієнти з хронічними запальними захворюваннями
Такі захворювання, як ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, псоріаз і запальні захворювання кишечника, пов’язані з підвищенням ризику серцево-судинних захворювань у 1,5–2 рази, ніж передбачають показники ризику. Фремінгемська шкала не включає біомаркери запалення. У пацієнтів із цими захворюваннями розраховуйте FRS як ймовірно занижену та враховуйте фактор підвищення ризику. Вимірювання високочутливого CRP може забезпечити додаткову дискримінацію ризику.
ВІЛ-позитивні пацієнти
Люди, які живуть з ВІЛ, мають приблизно в 1,5-2 рази більшу частоту серцево-судинних подій, ніж ВІЛ-негативні особи з таким самим Фремінгемським профілем ризику. Цей надмірний ризик пояснюється як хронічним запальним станом ВІЛ-інфекції, так і несприятливими метаболічними ефектами деяких антиретровірусних препаратів. FRS слід інтерпретувати з обережністю в цій групі, і деякі клініцисти застосовують множник 1,5 до розрахованого ризику для врахування збільшення серцево-судинного ризику, пов’язаного з ВІЛ.
Передчасна менопауза
Жінки, які переживають менопаузу до 40 років — хірургічну чи природну — втрачають кардіопротекторну дію естрогену раніше, ніж у середньому. Фремінгемська модель не включає менопаузальний статус як змінну. Жінки з передчасною менопаузою можуть мати недооцінений Фремінгемський ризик, і деякі рекомендації рекомендують розглядати їхній профіль серцево-судинного ризику як еквівалентний жінці, яка приблизно на 5 років старша за свій хронологічний вік.
Екстремальні змінні значення та ефекти стелі
Таблиця точок Фремінгема використовує категоріальні діапазони для кожної змінної. Це означає, що пацієнт із систолічним АТ 180 мм рт. ст. (при лікуванні) отримує ті самі бали, що й пацієнт із 160 мм рт. ст. (при лікуванні), потенційно недооцінюючи ризик при екстремальних значеннях. Подібним чином загальний холестерин 300 мг/дл отримує ті самі бали, що й 280 мг/дл у деяких віково-статевих категоріях. Для пацієнтів із екстремальними значеннями ліпідів або артеріального тиску доповніть оцінку FRS прямими пороговими значеннями лікування на основі холестерину ЛПНЩ та клінічним судженням.
Категорії ризику серцево-судинних захворювань за 10-річним рейтингом Фремінгема
▾
| 10-річний ризик | Категорія | Клінічна інтерпретація |
|---|---|---|
| <10% | Low | Серйозна серцево-судинна подія малоймовірна протягом 10 років; консультування щодо способу життя; статини не рекомендовані в плановому порядку |
| 10–20% | Проміжний | Значний 10-річний ризик; рекомендована терапія статинами та зміна способу життя; розглянути додаткову стратифікацію ризику |
| >20% | Високий | 1 з 5 або більше матиме ССЗ протягом 10 років; рекомендовано агресивне багатофакторне лікування факторів ризику |
| ≥30% (дуже високий) | Дуже висока | Ризик, що наближається до встановленої ІХС; розглядати як еквівалент коронарного ризику; високоінтенсивне лікування статинами та АТ |
Часті запитання
▾
Що таке Framingham Risk Score?
Framingham Risk Score — перевірений інструмент прогнозування ризику серцево-судинних захворювань, опублікований Wilson et al. у Circulation у 1998 році. Він використовує вік, стать, загальний холестерин, холестерин ЛПВЩ, систолічний артеріальний тиск, стан лікування АТ, куріння та діабет, щоб оцінити 10-річну ймовірність серйозної серцево-судинної події, включаючи інфаркт, стенокардію та коронарну смерть.
Чим Фремінгемська оцінка відрізняється від об’єднаних когортних рівнянь ASCVD?
Фремінгемська шкала прогнозує комплексний ризик серцево-судинних захворювань, включаючи стенокардію, тоді як зведені когортні рівняння ACC/AHA (ASCVD) прогнозують лише тяжкі події ASCVD — серцевий напад, коронарну смерть та інсульт. FRS використовує систему таблиць балів, розроблену для переважно білих когорт, тоді як PCE використовує окремі рівняння регресії Кокса для чотирьох расово-статевих груп. PCE рекомендовано поточними інструкціями США; FRS залишається широко використовуваним у всьому світі, особливо в Канаді та деяких частинах Європи.
Який рівень ризику ініціює терапію статинами згідно з Фремінгемською моделлю?
Історично склалося так, що проміжний або високий Фрамінгемський показник ризику (10–20% або >20%) використовувався для визначення пацієнтів, які, ймовірно, отримають користь від терапії статинами. Більшість поточних інструкцій США зараз використовують об’єднані когортні рівняння з пороговим значенням 7,5%, але багато міжнародних організацій все ще використовують порогові значення, отримані Фремінгемом. 10% 10-річний поріг ризику зазвичай використовується в країнах, де політика базується на Фремінгемській моделі.
Чи Фремінгемський бал точний для всіх расових і етнічних груп?
Ні. Початкова когорта Фремінгема була переважно білою, і відомо, що FRS недооцінює ризик у популяціях Південної Азії та деяких афроамериканців, водночас потенційно переоцінюючи ризик у популяціях Східної Азії. Пацієнтам із південноазіатського походження рекомендується рекласифікація ризику в бік підвищення або використання оцінки кальцію в коронарних артеріях, щоб уникнути недостатнього лікування осіб із високим ризиком.
Чому діабет приносить більше балів жінкам, ніж чоловікам за Фремінгемською оцінкою?
Епідеміологічні дані Фремінгемської когорти та інших досліджень показують, що діабет послаблює відносний серцево-судинний захист, який зазвичай мають жінки порівняно з чоловіками того ж віку. По суті, діабет позбавляє значну частину переваг жіночої статі, тому йому присвоюється більш високе значення балів (+6 для жінок проти +3 для чоловіків), щоб відобразити це більше збільшення ризику для жінок.
Який валідований віковий діапазон для Framingham Risk Score?
Фремінгемський рейтинг ризику перевірено для дорослих віком від 30 до 74 років. Для дорослих молодше 30 років оцінка не підтверджується, і оцінки ризику протягом життя більш підходять для мотивації зміни способу життя. Для дорослих старше 74 років абсолютний ризик може бути недооцінений, оскільки опубліковані таблиці балів не виходять за межі 74 років.
Чи включає Фремінгемська шкала ризик інсульту?
Оригінал 1998 року Wilson et al. версія передбачає випадки ішемічної хвороби серця, включаючи стенокардію, ІМ та коронарну смерть, але не інсульт. Для прогнозування інсульту існують окремі моделі Фремінгема. Зведені когортні рівняння ACC/AHA включають як коронарні події, так і інсульт в одному розрахунку, що є однією з причин, чому вони вважаються більш комплексними для прийняття рішень щодо первинної профілактики.
Як Фремінгемський бал слід використовувати разом з іншими інструментами оцінки ризику?
FRS надає цінну першу оцінку 10-річного ризику, але прийняття клінічних рішень має включати додаткові фактори, що підвищують ризик, такі як передчасні серцево-судинні захворювання в сімейному анамнезі, високочутливий CRP, оцінка кальцію в коронарних артеріях і щиколотково-плечовий індекс. Жодна єдина оцінка ризику не враховує всі аспекти індивідуального серцево-судинного ризику, і спільне обговорення між клініцистом і пацієнтом залишається важливим для перетворення оцінки ймовірності в індивідуальне рішення щодо лікування.
Поширені помилки
▾
- !Застосування Фремінгемської шкали до пацієнтів за межами підтвердженого вікового діапазону 30–74 років — таблиці балів не виходять за межі 74 років, а результати для дуже молодих дорослих (<30) слід замінити оцінками ризику протягом життя.
- !Нездатність відрізнити систолічний артеріальний тиск під час лікування від нелікованого — таблиці балів присвоюють різні бали одному рівню САТ залежно від використання антигіпертензивних препаратів; введення неправильного статусу недооцінює ризик для пацієнтів, які лікуються.
- !Введення холестерину ЛПНЩ у поле загального холестерину — шкала Framingham Score використовує загальний холестерин і холестерин ЛПВЩ як окремі вхідні дані, а не холестерину ЛПНЩ. Використання LDL-C у полі загального холестерину суттєво занижує вхідні дані та створює помилково низьку оцінку ризику.
- !Вважаючи Фремінгемську оцінку точною для всіх етнічних груп — модель була розроблена в когорті переважно білих і може значно недооцінювати ризик у пацієнтів із Південної Азії та деяких інших етнічних груп високого ризику; завжди застосовуйте клінічне судження та коригування ризику з урахуванням етнічної групи, де це необхідно.
- !Використання FRS як останнього слова щодо серцево-судинного ризику, а не як відправної точки — фактори підвищення ризику, включаючи сімейну історію передчасних серцево-судинних захворювань, високочутливий СРБ, щиколотково-плечовий індекс і оцінку кальцію в коронарних артеріях, можуть суттєво уточнити клінічне рішення, крім того, що дає лише числова оцінка.
- !Плутаючи оригінал 1998 року Wilson et al. Фремінгемська оцінка ризику з більш пізніми моделями, отриманими Фремінгемом — існує кілька версій, включаючи модель важкої ішемічної хвороби серця (Framingham ATP III, 2001), яка виключає стенокардію, спеціальну оцінку ризику інсульту та модифіковані версії, прийняті в різних національних рекомендаціях; використання неправильної версії створює неузгоджені оцінки ризику.
Порада профі
Фремінгемська оцінка ризику є найпотужнішою, якщо її використовувати довгостроково — її повторення щороку або кожні кілька років дозволяє пацієнтам побачити траєкторію свого ризику та кількісно визначити користь від втручань у конкретних термінах. Показати пацієнту, що відмова від куріння знизила його 10-річний ризик з 18% до 11%, або що втрата ваги на 8 кг і контроль АТ перевели його з середнього ризику на низький, набагато більше мотивує, ніж абстрактні поради щодо способу життя.
Чи знаєте ви?
Фремінгемське дослідження серця, яке дало початок Фремінгемській оцінці ризику, почало зараховувати учасників у 1948 році і зараз відстежує третє покоління сімей. Він ввів термін «фактор ризику» в контексті серцево-судинних захворювань — фраза настільки повсюдна сьогодні, що легко забути, що вона була абсолютно новою в 1960-х роках. До Фремінгема переважаючою медичною точкою зору було те, що серцеві напади були неминучим наслідком старіння, а не чимось, що можна змінити способом життя чи медичним втручанням.
Regional Guides
▾
🇺🇸 US▾
🇬🇧 UK▾
🇪🇺 EU▾
Джерела
- ›Wilson PWF та ін. Прогнозування ішемічної хвороби серця за категоріями факторів ризику. Тираж 1998р.
- ›D'Agostino RB Sr та ін. Загальний профіль серцево-судинних ризиків для використання в первинній медичній допомозі. Тираж 2008 рік.
- ›Kannel WB та ін. Фремінгемське дослідження серця — 50 років уроків. JAMA 2000.
- ›Greenland P та ін. Рекомендації ACCF/AHA щодо оцінки серцево-судинного ризику у безсимптомних дорослих, 2010 р. JACC 2010.
- ›Hippisley-Cox J та ін. QRISK3 — новий калькулятор ризику серцево-судинних захворювань. BMJ 2017.
Отримуйте щотижневі поради з математики
Приєднуйтеся до 12 000+ підписників, які щотижня отримують поради щодо калькулятора.