WHO Analgesic Ladder — Pain Management
Що таке WHO Analgesic Ladder Reference?
▾
Знеболююча сходинка Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) — це триступенева система лікування болю при раку, спочатку опублікована ВООЗ у 1986 році як частина її глобальної ініціативи з покращення доступу до знеболюючих препаратів для хворих на рак у всьому світі. Незважаючи на те, що драбина ВООЗ була розроблена майже чотири десятиліття тому, залишається основоположним керівництвом для фармакологічного лікування болю в онкології та паліативній допомозі, схвалена великими міжнародними товариствами, включаючи ESMO, EAPC та NCCN. Сходи засновані на принципі поетапної ескалації знеболюючого, що відповідає інтенсивності болю, з керівними концепціями «за ротом, за годинником, за драбиною та для людини». Крок 1 спрямований на помірний біль (NRS 1–3): неопіоїдні анальгетики, включаючи парацетамол (ацетамінофен) і НПЗП (ібупрофен, напроксен, диклофенак) з ад’ювантними анальгетиками або без них. Крок 2 стосується помірного болю (NRS 4–6): слабкі опіоїди, такі як кодеїн, трамадол або низькі дози перорального морфіну/оксикодону (деякі рекомендації тепер рекомендують перейти безпосередньо до кроку 3 для помірного болю). Етап 3 спрямований на сильний біль (NRS 7–10): сильні опіоїди — морфін (золотий стандарт), оксикодон, гідроморфон, фентаніл або метадон — з неопіоїдами та ад’ювантами або без них. Додаткові анальгетики додаються на будь-якому етапі залежно від механізму болю: трициклічні антидепресанти та габапентиноїди для нейропатичного болю; кортикостероїди для запального або набряклого болю; бісфосфонати для болю при метастазах у кістки; кетамін для рефрактерного нейропатичного болю. Ескалація шляху відбувається за окремим принципом: спочатку перорально, потім підшкірно, потім внутрішньовенно. Четвертий етап (інвазивні втручання — блокади нервів, епідуральна аналгезія, інтратекальне введення ліків) іноді додають при рефрактерному болю.
DigiCalcs delivers precision-engineered tools for engineers and STEM professionals.
Формула
▾
Крок 1 (слабкий біль, NRS 1–3): Неопіоїдні ± ад’ювант; парацетамол 500–1000 мг кожні 4–6 год (макс. 4 г/добу); НПЗЗ (наприклад, ібупрофен 400–600 мг кожні 8 годин); Крок 2 (помірний біль, NRS 4–6): слабкий опіоїд + неопіоїдний ± ад’ювант; кодеїн 30–60 мг кожні 4 години; трамадол 50–100 мг кожні 6–8 годин; Етап 3 (сильний біль, NRS 7–10): сильний опіоїд + неопіоїд ± ад’ювант; пероральний морфін 5–10 мг кожні 4 години (початкова доза); титрувати 25–50% на 24 години до зникнення болю; ад’юванти: габапентин 300–1800 мг/добу, амітриптилін 10–75 мг внутрішньоутробноОпис змінних
▾
| Символ | Ім'я | Одиниця | Опис |
|---|---|---|---|
| NRS | Числова шкала оцінок | 0–10 | Шкала вираженості болю; 1–3 легких; 4–6 помірний; 7–10 тяжкий — визначає сходинку ВООЗ |
| OME | Пероральний еквівалент морфіну | mg/day | Параметр OME є ключовим кількісним вхідним показником у розрахунку драбини болю, виміряний у стандартних одиницях і безпосередньо впливає на обчислений результат через математичну формулу |
| MEDD | Еквівалент добової дози морфіну | mg/day | Загальна 24-годинна доза опіоїду в еквівалентах перорального морфіну; використовується для моніторингу опіоїдного навантаження |
| PRN | Про рената (за потребою) доза | mg per dose | Проривна анальгетична доза = 1/6 загальної 24-годинної дози опіоїдів; доступний q1–2h |
| TTS | Трансдермальна терапевтична система | mcg/h | Фентаніловий пластир дозатора; фентаніл 25 мкг/год ≈ пероральний морфін 60–90 мг/день |
Як WHO Analgesic Ladder Reference
▾
- 1Проведіть комплексну оцінку болю перед початком терапії: використовуйте перевірену шкалу болю (NRS 0–10, VAS, BPI, ESAS); охарактеризувати біль за типом (ноцицептивний соматичний, вісцеральний, невропатичний), початком, тяжкістю, обтяжуючими/полегшуючими факторами та впливом на функцію та якість життя.
- 2Визначте механізм болю, щоб керувати вибором ад’ювантів: невропатичні ознаки (печіння, стріляння, подібні до електричного удару, алодинія, гіпералгезія) вказують на габапентиноїди або ТЦА; запальний/набряковий біль реагує на кортикостероїди; біль у кістках від метастазів реагує на НПЗП, бісфосфонати та променеву терапію.
- 3Почніть із відповідної сходинки в залежності від тяжкості болю: NRS 1–3 → Крок 1; NRS 4–6 → Крок 2 (або Крок 3 безпосередньо в деяких рекомендаціях); NRS 7–10 → Крок 3. Не змушуйте пацієнтів терпіти сильний біль під час переходу через нижні сходинки.
- 4Призначайте аналгезію «по годинах»: плануйте регулярне дозування, а не PRN, щоб підтримувати постійний рівень аналгетика в плазмі та запобігати прориву болю; додайте окрему проривну дозу PRN (1/6 від загальної 24-годинної дози опіоїду) для випадкового болю або болю в кінці дози.
- 5Титруйте дози опіоїдів для досягнення ефекту: якщо пацієнт потребує ≥3 проривних доз за 24 години, збільште звичайну дозу опіоїдів на 25–50% від загальної 24-годинної дози; через 24–48 годин після кожного титрування оцініть оцінку болю та побічних ефектів.
- 6Проактивно керуйте побічними ефектами опіоїдів: запор є універсальним і потребує профілактичного прийому проносних засобів (наприклад, сенна + макрогол) з першої дози опіоїду; у перші 1–2 тижні можлива нудота (використовуйте галоперидол або метоклопрамід); седативний ефект і пригнічення дихання залежать від дози і потребують переоцінки дози.
- 7Розглянемо розширення шляху, коли пероральний шлях більше неможливий (дисфагія, блювота, порушення свідомості): безперервна підшкірна інфузія (CSC/водій шприца) з використанням діаморфіну (Великобританія), морфіну або гідроморфону; внутрішньовенна інфузія опіоїдів у лікарні; або трансдермальний фентаніловий пластир (72-годинний пластир, лише стабільний біль) як альтернативу пероральним опіоїдам.
Розв'язані приклади
▾
Завжди призначайте гастропротекторний ІПП (омепразол 20 мг на добу) з НПЗЗ онкологічним пацієнтам, які приймають кортикостероїди або антикоагулянти.
Парацетамол і НПЗП діють синергічно за різними механізмами; комбіноване застосування забезпечує чудову аналгезію з меншою потребою в опіоїдах — цей ефект збереження опіоїдів особливо цінний в онкології.
Приблизно 10% населення є повільними метаболізаторами кодеїну (дефіцит CYP2D6) і не перетворюють його на морфін — трамадол або низькі дози морфіну можуть бути кращим вибором для цих пацієнтів.
Змішаний ноцицептивно-невропатичний раковий біль вимагає мультимодального підходу; додавання габапентиноїду спрямоване на нейропатичний компонент, а опіоїд – на ноцицептивний елемент.
Огляд через 24–48 годин: загальне 24-годинне вживання опіоїдів (регулярне + прорив) = нова регулярна доза.
Титрування морфіну починається консервативно та збільшується на 25–50% кожні 24–48 годин на основі проривного використання. Ключовим принципом є регулярна повторна оцінка та коригування дози, а не страх перед опіоїдами.
Підшкірний діаморфін використовується в практиці Великобританії; SC морфін або гідроморфон в інших країнах. Завжди перераховуйте дозу PRN і починайте приймати проносне альтернативним шляхом.
Перетворення шляху вимагає знання еквіаналгетичних співвідношень: пероральний морфін: п/к морфін ≈ 2:1 (біодоступність 33%); пероральний морфін: п/к діаморфін ≈ 3:1. Конверсія має бути консервативною, щоб уникнути передозування.
Практичне застосування
▾
Лікарі паліативної допомоги використовують драбину ВООЗ як основу для всіх консультацій щодо болю при раку, вибираючи фармакологічні препарати та дози на основі тяжкості та механізму болю. Це важлива область застосування драбини Who Pain Ladder у професійному та аналітичному контексті, де точні розрахунки драбини болю безпосередньо підтримують обґрунтоване прийняття рішень, стратегічне планування та оптимізацію ефективності.
Медсестри-онкологи щодня використовують революційні розрахунки дози під час ведення стаціонарних пацієнтів за протоколами титрування опіоїдів, коригуючи дози PRN на основі попереднього 24-годинного споживання, що представляє важливу область застосування для драбини Who Pain у професійному та аналітичному контексті, де точні розрахунки драбини болю безпосередньо сприяють прийняттю обґрунтованих рішень, стратегічному плануванню та оптимізації ефективності.
Лікарі загальної практики використовують драбину ВООЗ у паліативній допомозі в громаді, щоб впоратися з більшістю ракових болів вдома, призначаючи пероральні пластирі з морфіном і фентанілом за підтримки команди паліативної допомоги.
Списки основних лікарських засобів ВООЗ ґрунтуються на драбині — морфін вважається основним лікарським засобом через доказову базу ВООЗ для полегшення болю при раку, що представляє важливу область застосування для драбини Who Pain Ladder у професійному та аналітичному контексті, де точні розрахунки драбини болю безпосередньо підтримують обґрунтоване прийняття рішень, стратегічне планування та оптимізацію ефективності.
Команди з лікування болю в умовах обмежених ресурсів покладаються на драбину ВООЗ, оскільки для ефективного полегшення болю при раку потрібні лише широкодоступні недорогі ліки (парацетамол, кодеїн, пероральний морфін). Це важлива область застосування драбини Who Pain Ladder у професійному та аналітичному контексті, де точні розрахунки драбини болю безпосередньо підтримують обґрунтоване прийняття рішень, стратегічне планування та оптимізацію ефективності.
Особливі випадки
▾
Ниркова недостатність — морфін обережно
{'title': 'Ниркова недостатність — застереження щодо морфіну', 'body': 'Морфін-6-глюкуронід (M6G), активний метаболіт морфіну, накопичується при нирковій недостатності та викликає сильну седативну дію, пригнічення дихання та міоклонус. Оксикодон також слід застосовувати з обережністю (накопичення оксиморфону). Переважні опіоїди при ШКФ <30 мл/хв: фентаніл, бупренорфін або гідроморфон у знижених дозах. Для призначення опіоїдів при тяжкій нирковій недостатності рекомендовано звернутись до спеціаліста з паліативної допомоги.'}
Печінкова недостатність — призначення опіоїдів
{'title': 'Печінкова недостатність — призначення опіоїдів', 'body': 'Печінкова недостатність знижує метаболізм першого проходження пероральних опіоїдів, підвищуючи біодоступність і подовжуючи період напіввиведення. Почніть із 50% стандартної дози, подовжте інтервали дозування та уникайте кодеїну (проліки, що потребує активації печінки). Морфін і оксикодон можна застосовувати зі зниженням дози; фентаніл (мінімальний метаболізм у печінці) є кращим при тяжкому цирозі. Ризик печінкової енцефалопатії підвищується при застосуванні всіх седативних препаратів.'}
Випадковий біль — революційна стратегія дозування
{'title': 'Випадковий біль — революційна стратегія дозування', 'body': 'Випадковий біль (біль, викликаний певною діяльністю — рухом, зміною одягу, процедурами) є поширеним у хворих на рак, і його часто не лікують. Фентанілові препарати, що вводяться через слизову оболонку (фентаніл в букальних таблетках, сублінгвальний спрей, інтраназальний спрей) починають діяти протягом 10–15 хвилин і є кращими перед пероральним морфіном із негайним вивільненням (початок дії через 30–60 хвилин) для зменшення болю. Ефективною стратегією є превентивне дозування за 15–20 хвилин до передбачуваних дій, що викликають біль.'}
Загальний біль — нефармакологічні виміри
{'title': 'Тотальний біль — нефармакологічні виміри', 'body': "Концепція "тотального болю" пані Сесілі Сондерс визнає, що раковий біль має фізичний, психологічний, соціальний і духовний виміри. Одного лише фармакологічного лікування фізичного болю недостатньо. Психологічна підтримка (КПТ, лікування тривоги), соціальна підтримка (освіта опікунів, фінансова допомога), духовна опіка та трудотерапія (адаптивна) обладнання, енергозбереження) є невід’ємною частиною комплексного лікування болю при раку."}
Довідкові дані Who Pain Ladder
▾
| Крок ВООЗ | Сила болю (NRS) | Клас наркотиків | Приклади |
|---|---|---|---|
| Крок 1 | 1–3 (м’який) | Неопіоїдний ± ад'ювант | Парацетамол 1 г QDS; Ібупрофен 400 мг TDS; Напроксен 500 мг BD |
| Крок 2 | 4–6 (помірний) | Слабкий опіоїд + неопіоїд ± ад'ювант | Кодеїн 30–60 мг кожні 4 години; Трамадол 50–100 мг кожні 6 год; Низька доза морфіну 5 мг кожні 4 години |
| Крок 3 | 7–10 (важкий) | Сильний опіоїд + неопіоїд ± ад'ювант | Морфін 5–30 мг кожні 4 години (титрувати); оксикодон; гідроморфон; Фентаніловий пластир |
| Ад'юванти (будь-яка стадія) | Any | Заснований на механізмі болю | Габапентин/Прегабалін (невропатичний); Дексаметазон (набряк/кістка); Бісфосфонати (кістка) |
| Крок 4 (неформальний) | Вогнетривкий | Інтервенційний | блокада нерва; епідуральна; інтратекальна доставка ліків; настій кетаміну; паліативна седація |
Часті запитання
▾
Чи слід пропустити крок 2 драбини ВООЗ?
Деякі сучасні рекомендації (EAPC, ESMO 2018) свідчать про те, що помірний або сильний раковий біль (NRS ≥5) можна контролювати за допомогою низьких доз сильних опіоїдів (наприклад, морфіну 5–10 мг кожні 4 години), а не слабких опіоїдів, фактично переходячи від Кроку 1 до Кроку 3 безпосередньо. Крок 2 слабкі опіоїди мають ефект обмеження та взаємодію з ліками; низькі дози сильних опіоїдів можуть забезпечити більш передбачуване титрування. Однак агенти кроку 2 залишаються відповідними в налаштуваннях з обмеженими ресурсами.
Що таке таблиця еквіаналгетичних доз опіоїдів?
Еквіаналгетичні дози (еквіваленти перорального морфіну): пероральний морфін 10 мг = пероральний кодеїн 100 мг = пероральний трамадол 100 мг = пероральний оксикодон 6,7 мг = пероральний гідроморфон 2 мг = підшкірний діаморфін 3 мг = підшкірний морфін 5 мг = фентаніловий пластир 25 мкг/год ≈ пероральний морфін 60–90 мг/добу. Це приблизні перерахунки — при заміні опіоїдів завжди зменшуйте розраховану дозу на 25–30% (неповна перехресна толерантність).
Як слід призначати дози проривного болю?
Проривна доза опіоїду (PRN) = 1/6 загальної 24-годинної дози опіоїду, яка дається у вигляді препарату з негайним вивільненням, доступного кожні 1–2 години за потреби. Якщо пацієнт потребує ≥3 доз PRN протягом будь-якого 24-годинного періоду, звичайну (фонову) дозу слід збільшити на загальну кількість прийнятих доз PRN. Це особливо важливо в контексті обчислень драбини, де точність безпосередньо впливає на прийняття рішень. Професіонали в багатьох галузях покладаються на точні обчислення, які дають змогу перевірити припущення, оптимізувати процеси та забезпечити відповідність застосовним стандартам. Розуміння базової методології допомагає користувачам правильно інтерпретувати результати та визначати, коли може знадобитися додатковий аналіз.
Які ад'юванти використовуються для нейропатичного болю при раку?
Перша лінія: габапентиноїди (габапентин 900–3600 мг/добу розділено на дози; прегабалін 150–600 мг/добу); трициклічні антидепресанти (амітриптилін 10–75 мг нокт). Друга лінія: SNRI (дулоксетин 60–120 мг/добу); інфузії лідокаїну; інфузії кетаміну. При болях у кістках: дексаметазон, НПЗП, бісфосфонати (золедронат), деносумаб. Кортикостероїди особливо корисні при болях, пов’язаних із перитуморальним набряком, капсулярним болем або компресією спинного мозку.
Як управляти запором від опіоїдів?
Запор, спричинений опіоїдами, є універсальним і не розвиває толерантності — проносні засоби необхідно призначати з першої дози опіоїду та продовжувати протягом терапії. Перша лінія: стимулююче проносне (сенна 15–30 мг нокт) ± осмотичне проносне (макрогол/ПЕГ); докузат для розм'якшення фекалій; збільшити кількість рідини та клітковини, якщо це можливо. Для рефрактерного OIC: метилналтрексон SC (антагоніст мю-опіоїдних рецепторів периферичної дії, який не проникає через гематоенцефалічний бар’єр і не скасовує центральну аналгезію).
Що таке ротація опіоїдів і коли вона використовується?
Ротація опіоїдів (перехід від одного сильнодіючого опіоїду до іншого) використовується, коли: аналгетична ефективність є недостатньою, незважаючи на підвищення дози; розвиваються нестерпні побічні ефекти (галюцинації, сильна нудота, ниркова токсичність через накопичення метаболіту морфіну); або потрібна зміна маршруту. Конверсія використовує еквіаналгетичні таблиці зі зниженням дози на 25–30% для неповної перехресної толерантності. Загальні зміни: морфін → гідроморфон, оксикодон або фентаніл.
Чи опіоїдна залежність викликає занепокоєння у хворих на рак?
Справжня залежність (психологічна залежність із поведінкою, пов’язаною з пошуком наркотиків) рідко зустрічається у хворих на рак, які отримують належне лікування від болю, і виникає в <1% за відсутності попереднього розладу вживання психоактивних речовин. Фізична залежність (вимога до зниження дози після припинення) і толерантність (зменшення ефекту з часом) є очікуваними фізіологічними адаптаціями, а не звиканням. Страх звикання не повинен перешкоджати належному призначенню опіоїдів при раковому болі.
Яка роль фентанілових пластирів при раковому болю?
Трансдермальні фентанілові пластирі (12,5, 25, 50, 75, 100 мкг/год) підходять для лікування стабільного, хронічного болю при раку у пацієнтів із труднощами ковтання або поганим всмоктуванням при пероральному прийомі. Вони доставляють фентаніл безперервно протягом 72 годин. Вони НЕ підходять для титрування гострого болю, болю, що швидко змінюється, або для пацієнтів, які раніше не приймали опіоїди, через відстрочений початок (12–24 години) і тривале припинення (12–24 години після видалення). Еквівалентність дози: фентаніл 25 мкг/год пластир ≈ пероральний морфін 60–90 мг/день.
Поширені помилки
▾
- !Призначення опіоїдів PRN (за потреби), а не за звичайним графіком — це призводить до неадекватного контролю болю з повторюваними циклами болю та надмірною седацією, оскільки пацієнти чекають, поки біль стане сильнішим, перш ніж приймати дозу.
- !Неможливість призначити профілактичні проносні засоби одночасно з першим призначенням опіоїдів — спричинений опіоїдами запор є універсальним, передбачуваним і попередженим.
- !Не збільшувати звичайну дозу опіоїду після перегляду того, скільки проривної аналгезії було використано за попередні 24 години — вимоги до прориву безпосередньо сигналізують про необхідність регулярного титрування дози.
- !Застосування трамадолу або кодеїну пацієнтами, які приймають інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС, ІЗЗСН), без усвідомлення ризику серотонінового синдрому.
- !Застосування конверсії орального:підшкірного морфіну 2:1 у зворотному порядку (тобто перетворення підшкірного морфіну на пероральний і подвоєння, а не удвічі) — цей напрямок помилок перетворення спричиняє серйозну токсичність.
- !Непереоцінка болю при кожному клінічному контакті за допомогою стандартизованої шкали — неформальне «як ваш біль?» без числової шкали призводить до заниження звітності та недоопрацювання.
Порада профі
Найважливішим принципом драбини ВООЗ є регулярність: анальгетики потрібно давати «за годинником» через фіксовані проміжки часу, а не на вимогу. Пацієнт, який регулярно приймає 5 мг морфіну кожні 4 години, потребує 30 мг/24 години; якщо вони також використовують 3 проривні дози по 5 мг кожна, звичайну дозу наступного дня слід збільшити до 45 мг/24 години (розділити на дози по 7,5 мг кожні 4 години). Це систематичне використання революційних даних про споживання є найнадійнішим методом титрування опіоїдів при раковому болі.
Чи знаєте ви?
Коли в 1986 році була опублікована «Сходинка знеболення» ВООЗ, морфін був недоступний або був суворо обмежений у понад 120 країнах. Програма ВООЗ «Доступ до контрольованих ліків» — побудована навколо драбини болю — згодом покращила доступність опіоїдів у багатьох країнах із низьким і середнім рівнем доходу. Незважаючи на цей прогрес, Міжнародний комітет з контролю над наркотиками вважає, що понад 80% населення світу все ще не має належного доступу до опіоїдних анальгетиків для знеболення та паліативної допомоги.
Regional Guides
▾
🇺🇸 US▾
🇬🇧 UK▾
🇪🇺 EU▾
Джерела
- ›ВООЗ Знеболення при раку — 2-е видання (ВООЗ, 1996)
- ›Caraceni A та ін. — Рекомендації EAPC щодо використання опіоїдів при раковому болі (Lancet Oncol 2012)
- ›Рекомендації NCCN — біль при раку у дорослих (версія 1.2024)
- ›Fallon M та ін. — Рекомендації клінічної практики ESMO — Лікування болю при раку (2018)
- ›Portenoy RK — Лікування болю при раку (Lancet, 2011)
Отримуйте щотижневі поради з математики
Приєднуйтеся до 12 000+ підписників, які щотижня отримують поради щодо калькулятора.