WHO Analgesic Ladder — Pain Management
What is WHO Analgesic Ladder Reference?
▾
Rebríček úľavy od bolesti Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) je trojstupňový rámec pre manažment bolesti pri rakovine, ktorý WHO pôvodne zverejnila v roku 1986 ako súčasť svojej globálnej iniciatívy na zlepšenie prístupu k analgetickým liekom pre pacientov s rakovinou na celom svete. Napriek tomu, že bol vyvinutý pred takmer štyrmi desaťročiami, rebríček WHO zostáva základným usmernením pre farmakologickú liečbu bolesti v onkológii a paliatívnej starostlivosti, ktorú podporujú významné medzinárodné spoločnosti vrátane ESMO, EAPC a NCCN. Rebrík je založený na princípe postupnej analgetickej eskalácie prispôsobenej závažnosti bolesti, s vodiacimi konceptmi „ústami, hodinami, rebríkom a pre jednotlivca“. Krok 1 sa zaoberá miernou bolesťou (NRS 1–3): neopioidné analgetiká vrátane paracetamolu (acetaminofénu) a NSAID (ibuprofén, naproxén, diklofenak) s adjuvantnými analgetikami alebo bez nich. Krok 2 sa zaoberá stredne ťažkou bolesťou (NRS 4–6): slabé opioidy, ako je kodeín, tramadol alebo nízka dávka perorálneho morfínu/oxykodónu (niektoré usmernenia teraz odporúčajú prejsť priamo na krok 3 pri stredne silnej bolesti). Krok 3 sa týka silnej bolesti (NRS 7–10): silné opioidy – morfín (zlatý štandard), oxykodón, hydromorfón, fentanyl alebo metadón – s neopioidmi a adjuvans alebo bez nich. Adjuvantné analgetiká sa pridávajú v akomkoľvek kroku na základe mechanizmu bolesti: tricyklické antidepresíva a gabapentinoidy na neuropatickú bolesť; kortikosteroidy na zápalovú alebo edematóznu bolesť; bisfosfonáty na bolesť kostných metastáz; ketamín na refraktérnu neuropatickú bolesť. Eskalácia cesty sa riadi samostatným princípom: najprv orálna cesta, potom subkutánna, potom intravenózna. Štvrtý krok (invazívne intervencie – nervové blokády, epidurálna analgézia, intratekálne podanie liečiva) sa niekedy pridáva pri refraktérnej bolesti.
DigiCalcs delivers precision-engineered tools for engineers and STEM professionals.
Vzorec
▾
Krok 1 (mierna bolesť, NRS 1–3): Neopioid ± adjuvans; paracetamol 500–1000 mg q4–6h (max 4 g/deň); NSAID (napr. ibuprofén 400 – 600 mg každých 8 hodín); Krok 2 (stredná bolesť, NRS 4–6): Slabý opioid + neopioid ± adjuvans; kodeín 30–60 mg q4h; tramadol 50–100 mg q6–8h; Krok 3 (silná bolesť, NRS 7–10): Silný opioid + neopioid ± adjuvans; perorálny morfín 5–10 mg q4h (počiatočná dávka); titrujte 25–50 % za 24 hodín, kým sa bolesť nezníži; adjuvans: gabapentín 300–1800 mg/deň, amitriptylín 10–75 mg nocteVariable Legend
▾
| Symbol | Meno | Jednotka | Popis |
|---|---|---|---|
| NRS | Numerická hodnotiaca stupnica | 0–10 | Skóre závažnosti bolesti; 1–3 mierne; 4–6 mierny; 7–10 závažné – určuje stupeň rebríčka WHO |
| OME | Perorálny ekvivalent morfínu | mg/day | Parameter OME predstavuje kľúčový kvantitatívny vstup vo výpočte rebríčka bolesti, ktorý sa meria v štandardnej jednotke a priamo ovplyvňuje vypočítaný výsledok prostredníctvom matematického vzorca |
| MEDD | Denná dávka ekvivalentná morfínu | mg/day | Celková 24-hodinová dávka opioidu v ekvivalentoch perorálneho morfínu; používané na monitorovanie opiátovej záťaže |
| PRN | Pro re nata (podľa potreby) dávku | mg per dose | Prelomová analgetická dávka = 1/6 celkovej 24-hodinovej dávky opioidu; k dispozícii q1–2h |
| TTS | Transdermálny terapeutický systém | mcg/h | Dávkovacia jednotka fentanylovej náplasti; fentanyl 25 mcg/h ≈ perorálny morfín 60–90 mg/deň |
How to WHO Analgesic Ladder Reference
▾
- 1Pred začatím terapie vykonajte komplexné hodnotenie bolesti: použite overenú škálu bolesti (NRS 0–10, VAS, BPI, ESAS); charakterizujte bolesť podľa typu (nociceptívna somatická, viscerálna, neuropatická), nástupu, závažnosti, zhoršujúcich/zmierňujúcich faktorov a vplyvu na funkciu a kvalitu života.
- 2Identifikujte mechanizmus bolesti na usmernenie výberu adjuvans: neuropatické znaky (pálenie, streľba, elektrické šoky, alodýnia, hyperalgézia) naznačujú gabapentinoidy alebo TCA; zápalová/edematózna bolesť reaguje na kortikosteroidy; bolesť kostí z metastáz reaguje na NSAID, bisfosfonáty a rádioterapiu.
- 3Začnite na príslušnom stupni rebríčka na základe závažnosti bolesti: NRS 1–3 → Krok 1; NRS 4–6 → Krok 2 (alebo Krok 3 priamo v niektorých usmerneniach); NRS 7–10 → Krok 3. Nenechajte pacientov znášať silnú bolesť pri stúpaní cez nižšie priečky.
- 4Predpíšte analgéziu „počas hodín“: naplánujte si pravidelné dávkovanie namiesto PRN, aby ste udržali stabilné hladiny analgetík v plazme a zabránili prenikaniu bolesti; pridajte samostatnú prelomovú dávku PRN (1/6 z celkovej 24-hodinovej dávky opioidu) pre incidentálnu bolesť alebo bolesť na konci dávky.
- 5Titrujte dávky opioidov tak, aby boli účinné: ak pacient potrebuje ≥3 prelomové dávky za 24 hodín, zvýšte bežnú dávku opioidu o 25–50 % celkovej 24-hodinovej dávky; prehodnoťte skóre bolesti a vedľajšie účinky 24–48 hodín po každej titrácii.
- 6Proaktívne zvládajte vedľajšie účinky opioidov: zápcha je univerzálna a vyžaduje profylaktické laxatíva (napr. senna + makrogol) od prvej dávky opioidu; počas prvých 1-2 týždňov sa môže vyskytnúť nevoľnosť (použite haloperidol alebo metoklopramid); sedácia a útlm dýchania sú závislé od dávky a vyžadujú prehodnotenie dávky.
- 7Zvážte eskaláciu cesty, keď už nie je možná perorálna cesta (dysfágia, vracanie, znížené vedomie): kontinuálna subkutánna infúzia (CSC/injekčná striekačka) s použitím diamorfínu (UK), morfínu alebo hydromorfónu; IV infúzia opioidov v nemocnici; alebo transdermálne fentanylové náplasti (72-hodinová náplasť, len stabilná bolesť) ako alternatíva k perorálnym opioidom.
Worked Examples
▾
Pacientom s rakovinou na kortikosteroidoch alebo antikoagulanciách vždy predpíšte gastroprotektívny PPI (omeprazol 20 mg denne) s NSAID.
Paracetamol a NSAID pôsobia synergicky rôznymi mechanizmami; kombinované použitie poskytuje vynikajúcu analgéziu s nižšími požiadavkami na opiáty – tento účinok šetriaci opioidy je obzvlášť cenný v onkológii.
Približne 10 % populácie slabo metabolizuje kodeín (deficitný CYP2D6) a nepremieňa ho na morfín – u týchto pacientov môže byť lepšou voľbou tramadol alebo nízka dávka morfínu.
Zmiešaná nociceptívno-neuropatická rakovinová bolesť vyžaduje multimodálny prístup; pridanie gabapentinoidu sa zameriava na neuropatickú zložku, zatiaľ čo opioid sa zameriava na nociceptívny prvok.
Kontrola po 24–48 hodinách: celkové užívanie opioidov za 24 hodín (pravidelné + prelomové) = nová pravidelná dávka.
Titrácia morfínu začína konzervatívne a zvyšuje sa o 25–50 % každých 24–48 hodín na základe prelomového užívania. Kľúčovým princípom je pravidelné prehodnocovanie a úprava dávky – nie strach z opioidov.
V praxi v Spojenom kráľovstve sa používa subkutánny diamorfín; SC morfín alebo hydromorfón v iných krajinách. Vždy prepočítajte dávku PRN a začnite preháňadlo alternatívnou cestou.
Konverzia cesty vyžaduje poznať ekvianalgetické pomery: orálny morfín:SC morfín ≈ 2:1 (biologická dostupnosť 33 %); perorálny morfín:SC diamorfín ≈ 3:1. Konverzia by mala byť konzervatívna, aby sa zabránilo predávkovaniu.
Real-World Applications
▾
Lekári paliatívnej starostlivosti používajú rebríček WHO ako rámec pre všetky konzultácie týkajúce sa bolesti pri rakovine, pričom vyberajú farmakologické látky a dávky na základe závažnosti a mechanizmu bolesti, čo predstavuje dôležitú oblasť použitia rebríčka Who Pain Ladder v profesionálnych a analytických kontextoch, kde presné výpočty rebríčka kto bolesť priamo podporujú informované rozhodovanie, strategické plánovanie a optimalizáciu výkonu.
Onkologické sestry používajú výpočty prelomovej dávky denne, keď spravujú hospitalizovaných pacientov podľa protokolov titrácie opioidov, pričom upravujú dávky PRN na základe predchádzajúcej 24-hodinovej spotreby, čo predstavuje dôležitú oblasť použitia rebríčka Who Pain Ladder v profesionálnych a analytických kontextoch, kde presné výpočty rebríčka Who Pain Ladder priamo podporujú informované rozhodovanie, strategické plánovanie a optimalizáciu výkonu.
Všeobecní lekári používajú rebríček WHO v komunitnej paliatívnej starostlivosti na zvládnutie väčšiny onkologických bolestí doma, pričom predpisujú perorálne morfínové a fentanylové náplasti s podporou tímu paliatívnej starostlivosti.
Kompilácie zoznamu základných liekov WHO sú informované podľa rebríčka – morfín sa javí ako základný liek kvôli dôkazovej základni rebríčka WHO pre úľavu od bolesti pri rakovine. Predstavuje dôležitú oblasť použitia rebríčka Who Pain Ladder v profesionálnych a analytických kontextoch, kde presné výpočty rebríčka kto bolesť priamo podporujú informované rozhodovanie, strategické plánovanie a optimalizáciu výkonu.
Tímy na zvládanie bolesti v prostredí s obmedzenými zdrojmi sa spoliehajú na rebrík WHO, pretože vyžaduje len široko dostupné, lacné lieky (paracetamol, kodeín, perorálny morfín), aby poskytli účinnú úľavu od bolesti pri rakovine, čo predstavuje dôležitú oblasť použitia rebríčka Who Pain Ladder v profesionálnych a analytických kontextoch, kde presné výpočty rebríčka kto bolesť priamo podporujú informované rozhodovanie, strategické plánovanie a optimalizáciu výkonu.
Special Cases
▾
Renálne zlyhanie — morfínová opatrnosť
{'title': 'Zlyhanie obličiek – pozor na morfín', 'body': 'Morfín-6-glukuronid (M6G), aktívny metabolit morfínu, sa hromadí pri zlyhaní obličiek a spôsobuje ťažkú sedáciu, útlm dýchania a myoklonus. Oxykodón sa má tiež používať opatrne (akumulácia oxymorfónu). Preferované opioidy v GFR <30 ml/min: fentanyl, buprenorfín alebo hydromorfón v znížených dávkach. Pri predpisovaní opioidov pri ťažkom poškodení obličiek sa odporúča vstup špecialistu na paliatívnu starostlivosť.'}
Zlyhanie pečene – predpisovanie opioidov
{'title': 'Zlyhanie pečene – predpisovanie opioidov', 'body': 'Porucha funkcie pečene znižuje metabolizmus pri prvom prechode perorálnych opioidov, zvyšuje biologickú dostupnosť a predlžuje polčas. Začnite s 50 % štandardnej dávky, predĺžte dávkovacie intervaly a vyhnite sa kodeínu (prekurzor vyžadujúci aktiváciu pečene). Morfín a oxykodón sa môžu použiť so znížením dávky; pri ťažkej cirhóze sa uprednostňuje fentanyl (minimálny metabolizmus v pečeni). Riziko hepatálnej encefalopatie sa zvyšuje so všetkými sedatívami.'}
Náhodná bolesť — prelomová stratégia dávkovania
{'title': 'Náhodná bolesť — prelomová stratégia dávkovania', 'body': 'Náhodná bolesť (bolesť vyvolaná špecifickými aktivitami – pohybom, výmenou obliekania, procedúrami) je bežná u pacientov s rakovinou a často sa nelieči. Transmukózne fentanylové produkty s rýchlym nástupom účinku (fentanylová bukálna tableta, sublingválny sprej, intranazálny sprej) nastupujú do 10–15 minút a sú uprednostňované pred perorálnym morfínom s okamžitým uvoľňovaním (nástup 30–60 minút) pri výskyte bolesti. Účinnou stratégiou je preventívne dávkovanie 15–20 minút pred predvídateľnými aktivitami vyvolávajúcimi bolesť.“}
Celková bolesť — nefarmakologické rozmery
{'title': 'Total pain — non-pharmacological dimensions', 'body': "Koncept 'totálnej bolesti' Dame Cicely Saunders uznáva, že bolesť pri rakovine má fyzické, psychologické, sociálne a duchovné rozmery. Farmakologické zvládanie fyzickej bolesti samotné je nedostatočné. Psychologická podpora (CBT, zvládanie úzkosti), sociálna podpora (energetické vzdelávanie opatrovateľov, finančná pomoc), komplexná liečba bolesti pri rakovine sú neoddeliteľnou súčasťou vybavenia na liečbu rakoviny (prispôsobenie sa bolesti a z povolania)."}
Referenčné údaje o rebríčku bolesti Who
▾
| Krok WHO | Závažnosť bolesti (NRS) | Drug Class | Príklady |
|---|---|---|---|
| Krok 1 | 1–3 (mierne) | Neopioid ± adjuvans | paracetamol 1 g QDS; Ibuprofen 400 mg TDS; Naproxen 500 mg BD |
| Krok 2 | 4–6 (stredne) | Slabý opioid + neopioid ± adjuvans | kodeín 30–60 mg q4h; tramadol 50 – 100 mg každých 6 hodín; Nízka dávka morfínu 5 mg q4h |
| Krok 3 | 7-10 (ťažké) | Silný opioid + neopioid ± adjuvans | Morfín 5–30 mg q4h (titrovať); oxykodón; hydromorfón; Fentanylová náplasť |
| Adjuvans (akýkoľvek krok) | Any | Na základe mechanizmu bolesti | Gabapentín/Pregabalín (neuropatický); Dexametazón (edém/kosť); Bisfosfonáty (kosť) |
| Krok 4 (neformálne) | Žiaruvzdorné | Intervenčné | Nervový blok; epidurálny; intratekálne podanie liečiva; infúzia ketamínu; paliatívna sedácia |
Frequently Asked Questions
▾
Mal by sa preskočiť 2. krok rebríčka WHO?
Niektoré súčasné usmernenia (EAPC, ESMO 2018) naznačujú, že stredne ťažkú až ťažkú rakovinovú bolesť (NRS ≥5) možno zvládnuť pomocou nízkych dávok silných opioidov (napr. morfínu 5–10 mg každé 4 hodiny) namiesto slabých opioidov, čím sa efektívne prechádza z kroku 1 na krok 3 priamo. Slabé opioidy v kroku 2 majú stropný účinok a liekové interakcie; nízke dávky silných opioidov môžu poskytnúť predvídateľnejšiu titráciu. Agenti kroku 2 však zostávajú vhodní v nastaveniach s obmedzenými zdrojmi.
Aká je tabuľka ekvianalgetických dávok opioidov?
Ekvianalgetické dávky (perorálne ekvivalenty morfínu): perorálny morfín 10 mg = perorálny kodeín 100 mg = perorálny tramadol 100 mg = perorálny oxykodón 6,7 mg = perorálny hydromorfón 2 mg = SC diamorfín 3 mg = SC morfín 5 mg = fentanylová náplasť 609–200 mc mg/deň. Ide o približné prepočty — pri zmene opioidov vždy znížte vypočítanú dávku o 25–30 % (neúplná skrížená tolerancia).
Ako by sa mali predpisovať dávky prelomovej bolesti?
Prielomová (PRN) dávka opioidu = 1/6 celkovej 24-hodinovej dávky opioidu, podávaná ako prípravok s okamžitým uvoľňovaním, dostupná každé 1–2 hodiny podľa potreby. Ak pacient potrebuje ≥3 dávky PRN v akomkoľvek 24-hodinovom období, pravidelná (základná) dávka sa má zvýšiť o celkové množstvo prijatých dávok PRN. Toto je obzvlášť dôležité v súvislosti s výpočtami rebríčka bolesti, kde presnosť priamo ovplyvňuje rozhodovanie. Profesionáli vo viacerých odvetviach sa spoliehajú na presné výpočty rebríka, ktoré potvrdia predpoklady, optimalizujú procesy a zabezpečia súlad s platnými normami. Pochopenie základnej metodológie pomáha používateľom správne interpretovať výsledky a identifikovať, kedy môže byť potrebná dodatočná analýza.
Aké adjuvans sa používajú pri neuropatickej rakovinovej bolesti?
Prvá línia: gabapentinoidy (gabapentín 900–3600 mg/deň v rozdelených dávkach; pregabalín 150–600 mg/deň); tricyklické antidepresíva (amitriptylín 10–75 mg nocte). Druhá línia: SNRI (duloxetín 60–120 mg/deň); infúzie lidokaínu; ketamínové infúzie. Na bolesť kostí: dexametazón, NSAID, bisfosfonáty (zoledronát), denosumab. Kortikosteroidy sú obzvlášť užitočné pri bolesti súvisiacej s peritumorálnym edémom, kapsulárnou bolesťou alebo kompresiou miechy.
Ako sa zvláda zápcha z opioidov?
Opioidmi indukovaná zápcha (OIC) je univerzálna a nevytvára toleranciu – laxatíva sa musia predpisovať od prvej dávky opioidov a pokračovať v nich počas liečby. Prvá línia: stimulačné laxatívum (senna 15–30 mg nocte) ± osmotické laxatívum (makrogol/PEG); docusate na zmäkčenie stolice; ak je to možné, zvýšte množstvo tekutín a vlákniny. Pre refraktérne OIC: metylnaltrexón SC (periférne pôsobiaci antagonista mu-opioidného receptora, ktorý neprechádza hematoencefalickou bariérou a nezvráti centrálnu analgéziu).
Čo je to rotácia opioidov a kedy sa používa?
Rotácia opioidov (prechod z jedného silného opioidu na druhý) sa používa, keď: analgetická účinnosť je nedostatočná napriek eskalácii dávky; vyvíjajú sa netolerovateľné vedľajšie účinky (halucinácie, ťažká nevoľnosť, renálna toxicita z akumulácie metabolitu morfínu); alebo je potrebná zmena trasy. Prepočet používa ekvianalgetické tabuľky s 25–30 % znížením dávky pre neúplnú skríženú toleranciu. Bežné prepínače: morfín → hydromorfón, oxykodón alebo fentanyl.
Je závislosť od opioidov problémom u pacientov s rakovinou?
Skutočná závislosť (psychická závislosť so správaním vyhľadávajúcim drogy) je zriedkavá u pacientov s rakovinou, ktorí sú primerane liečení na bolesť, vyskytuje sa u < 1 % bez predchádzajúcej poruchy užívania látky. Fyzická závislosť (požiadavka na znižovanie dávky pri vysadení) a tolerancia (zmenšujúci sa účinok v priebehu času) sú očakávané fyziologické adaptácie, nie závislosť. Strach zo závislosti by nemal brániť vhodnému predpisovaniu opioidov pri rakovinovej bolesti.
Aká je úloha fentanylových náplastí pri rakovinovej bolesti?
Transdermálne fentanylové náplasti (12,5, 25, 50, 75, 100 mcg/h) sú vhodné pri stabilnej chronickej rakovinovej bolesti u pacientov s ťažkosťami s prehĺtaním alebo slabou perorálnou absorpciou. Dodávajú fentanyl nepretržite počas 72 hodín. NIE sú vhodné na titráciu akútnej bolesti, rýchlo sa meniacu bolesť alebo pacientov bez predchádzajúcej liečby opiátmi kvôli oneskorenému nástupu (12–24 hodín) a predĺženému offsetu (12–24 hodín po odstránení). Ekvivalencia dávky: fentanyl 25 mcg/h náplasť ≈ perorálny morfín 60 – 90 mg/deň.
Common Mistakes to Avoid
▾
- !Predpisovanie opioidov PRN (podľa potreby) namiesto pravidelného časového rozvrhu – vedie to k nedostatočnej kontrole bolesti s opakovanými cyklami bolesti a nadmernej sedácie, keď pacienti pred užitím dávky čakajú, kým bolesť nebude silná.
- !Nepredpísanie profylaktických laxatív súčasne s prvým predpisom opioidov – zápcha vyvolaná opioidmi je univerzálna, predvídateľná a dá sa jej predchádzať.
- !Nezvyšovanie pravidelnej dávky opioidu po preskúmaní toho, koľko prelomovej analgézie sa použilo za predchádzajúcich 24 hodín – požiadavky na prelomenie priamo signalizujú potrebu pravidelnej titrácie dávky.
- !Použitie tramadolu alebo kodeínu u pacientov užívajúcich inhibítory spätného vychytávania serotonínu (SSRI, SNRI) bez rozpoznania rizika serotonínového syndrómu.
- !Aplikovanie konverzie morfínu 2:1 orálne:subkutánne opačne (t. j. konverzia SC morfínu na orálny a zdvojnásobenie namiesto polovičného) – tento smer chýb konverzie spôsobuje závažnú toxicitu.
- !Neprehodnocovať bolesť pri každom klinickom kontakte pomocou štandardizovanej stupnice – neformálne „ako sa máš bolesť?“ bez numerickej stupnice vedie k nedostatočnému hláseniu a nedostatočnej liečbe.
Pro Tip
Najdôležitejším princípom rebríčka WHO je pravidelnosť: analgetiká sa musia podávať „počas hodín“ v pevných intervaloch, nie na požiadanie. Pacient, ktorý pravidelne užíva 5 mg morfínu každé 4 hodiny, potrebuje 30 mg/24 hodín; ak užívajú aj 3 prelomové dávky po 5 mg, pravidelná dávka na nasledujúci deň sa má zvýšiť na 45 mg/24 h (rozdelená na 4-hodinové dávky po 7,5 mg). Toto systematické používanie prelomových údajov o spotrebe je najspoľahlivejšou metódou na titráciu opioidov pri rakovinovej bolesti.
Did you know?
Keď bol v roku 1986 zverejnený rebrík WHO na zmiernenie bolesti, morfín bol nedostupný alebo prísne obmedzený vo viac ako 120 krajinách. Program WHO „Prístup k kontrolovaným liekom“ – postavený na rebríčku bolesti – následne zlepšil dostupnosť opiátov v mnohých krajinách s nízkymi a strednými príjmami. Napriek tomuto pokroku Medzinárodná rada pre kontrolu narkotík odhaduje, že viac ako 80 % svetovej populácie stále nemá primeraný prístup k opioidným analgetikám na bolesť a paliatívnu starostlivosť.
Regional Guides
▾
🇺🇸 US▾
🇬🇧 UK▾
🇪🇺 EU▾
References
- ›WHO úľava od bolesti pri rakovine – 2. vydanie (WHO, 1996)
- ›Caraceni A a kol. — Odporúčania EAPC pre užívanie opiátov pri rakovinovej bolesti (Lancet Oncol 2012)
- ›Pokyny NCCN – bolesť dospelých pri rakovine (v1.2024)
- ›Fallon M a kol. — Pokyny pre klinickú prax ESMO — Manažment bolesti pri rakovine (2018)
- ›Portenoy RK — Liečba bolesti pri rakovine (Lancet, 2011)
Získajte týždenné matematické tipy
Pridajte sa k 12 000+ odberateľom, ktorí každý týždeň dostávajú tipy na kalkulačku.