Parenteral Nutrition — Daily Targets
Clinical condition
What is Parenteral Nutrition Calculator?
▾
Parenterálna výživa (PN) je intravenózne podávanie všetkých základných makroživín a mikroživín – glukózy, aminokyselín, lipidových emulzií, elektrolytov, vitamínov a stopových prvkov – priamo do krvného obehu, pričom sa úplne obíde gastrointestinálny trakt. Je indikovaná, keď je GI trakt nefunkčný, nedostupný alebo nedostatočný na splnenie nutričných požiadaviek a ak sa očakáva, že táto situácia bude pretrvávať dlhšie ako 5–7 dní (v nemocnici) alebo je pacient už nutrične vyčerpaný. Celková parenterálna výživa (TPN) poskytuje kompletnú výživu intravenózne; Doplnková PN poskytuje ďalšie kalórie, keď je enterálna výživa nedostatočná. PN sa podáva cez centrálny venózny katéter (CVC) pre koncentrované (>850 mOsm/l) formulácie alebo cez periférny intravenózny prístup pre periférnu PN (PPN, osmolarita ≤850 mOsm/l) na krátkodobé použitie. Zloženie makronutrientov PN sa vypočíta na základe klinického stavu a hmotnosti pacienta: energia 25–30 kcal/kg/deň (znížená na 20 kcal/kg/deň počas prvých 48 hodín kritického ochorenia, aby sa predišlo prekrmovaniu), bielkoviny 1,2–2,0 g/kg/deň (do 2,5 g/kg/deň), 50 g/8 kg lipidov – emulzia 1 deň. (maximálna rýchlosť infúzie 0,15 g/kg/hod.) a glukóza s maximálnou rýchlosťou oxidácie 4–5 mg/kg/min (približne 6–7 g/kg/deň), nad ktorou sa nadbytok glukózy premieňa na tuk a CO2. Reeeding syndróm – charakterizovaný nebezpečnou hypofosfatémiou, hypokaliémiou a hypomagneziémiou pri začatí výživy u ťažko podvyživených pacientov – je najnebezpečnejšou metabolickou komplikáciou PN a treba mu aktívne predchádzať.
DigiCalcs delivers precision-engineered tools for engineers and STEM professionals.
Vzorec
▾
Energia: 25–30 kcal/kg/deň; Bielkoviny: 1,2–2,0 g/kg/deň; Lipid: 0,8–1,5 g/kg/deň (max. 0,15 g/kg/hod); Glukóza: max 4–5 mg/kg/min; Glukóza (g/kg/deň) = mg/kg/min x 1,44Variable Legend
▾
| Symbol | Meno | Jednotka | Popis |
|---|---|---|---|
| PN | Parenterálna výživa | kcal/day, g/day | Intravenózne podávanie makroživín a mikroživín obchádzajúce GI trakt |
| GIR | Rýchlosť infúzie glukózy | mg/kg/min | Rýchlosť dodávania glukózy; maximálna rýchlosť oxidácie = 4–5 mg/kg/min |
| CLABSI | Infekcia krvného riečišťa spojená s centrálnou líniou | per 1000 catheter-days | Najčastejšia závažná komplikácia dlhodobej PN; zabrániť prísnou aseptickou technikou |
| PNALD | Ochorenie pečene súvisiace s parenterálnou výživou | — | Spektrum hepatálnych komplikácií z dlhodobej PN vrátane steatózy, cholestázy a cirhózy |
How to Parenteral Nutrition Calculator
▾
- 1Potvrďte indikáciu PN: GI trakt nefunkčný alebo nedostupný (syndróm krátkeho čreva, črevná obštrukcia, vysokovýdajná fistula, paralytický ileus > 5–7 dní, ťažké GI krvácanie, po veľkých GI operáciách).
- 2Vypočítajte telesnú hmotnosť (použite skutočnú hmotnosť, ak BMI <30; použite upravenú telesnú hmotnosť, ak ste obézni).
- 3Stanovený energetický cieľ: 25–30 kcal/kg/deň; znížiť na 20 kcal/kg/deň na JIS prvých 48 hodín; zahŕňajú kalórie zo všetkých zdrojov (glukóza, lipidy, bielkoviny – ale bielkovinové kalórie sú bežne vylúčené z výpočtov nebielkovinovej energie).
- 4Vypočítajte potrebu bielkovín: 1,2–1,5 g/kg/deň (stabilný hospitalizovaný); 1,5–2,0 g/kg/deň (kriticky chorí); do 2,5 g/kg/deň (popáleniny, veľká trauma).
- 5Vypočítajte lipidy: 0,8–1,5 g/kg/deň vo forme lipidovej emulzie (sója, olivový olej alebo zmes lipidov); podať infúziu ≥16 hodín; maximálna rýchlosť 0,15 g/kg/hodinu, aby sa zabránilo zhoršenému klírensu lipoproteínovej lipázy.
- 6Vypočítajte glukózu: celková energia − energia lipidov − energia bielkovín = zostávajúca energia glukózy; zabezpečte, aby rýchlosť glukózy neprekročila 4–5 mg/kg/min (maximálna rýchlosť oxidácie).
- 7Vyšetrenie rizika refeeding syndrómu a riadenie: pred začatím skontrolujte fosfát, horčík, draslík; doplňte tiamín 200–300 mg/deň pred a počas prvých 48 hodín; začať na 10 kcal/kg/deň a zvyšovať počas 5-7 dní u vysokorizikových pacientov.
Worked Examples
▾
Musia sa pridať všetky elektrolyty, vitamíny a stopové prvky; potrebná stredová čiara; monitorovanie glukózy spočiatku 4 hodiny
Štandardný predpis PN pre pooperačného pacienta s očakávaným predĺženým ileom. Rýchlosť glukózy je v rámci maxima 4–5 mg/kg/min.
NICE odporúča maximálne 10 kcal/kg/deň počas prvých 2 dní pri extrémnom riziku podvýživy; sledovať EKG kvôli predĺženiu QTc
Pri ťažkej podvýžive spôsobuje rýchle dokrmovanie život ohrozujúce posuny elektrolytov. Začínajúc na 10 kcal/kg/deň a pomalým napredovaním predchádza syndrómu refeedingu.
Smernice ESPEN ICU odporúčajú vyhnúť sa skorým plným kalorickým cieľom počas prvých 48 hodín, aby sa predišlo komplikáciám súvisiacim s prekrmovaním
Pri včasnom akútnom ochorení zhoršujú plné kalorické ciele výsledky prekrmovaním. Permisívny prístup nedostatočnej výživy sa zameriava na 70–80 % vypočítaných potrieb v akútnej fáze.
Dlhodobá PN prináša riziká: PNALD (PN-asociované ochorenie pečene), líniové infekcie (0,5–1 na katéter za rok), trombóza, metabolické ochorenie kostí
Domáca PN je životne dôležitá liečba pre pacientov s ťažkým črevným zlyhaním. Cyklické dodávanie cez noc umožňuje mobilitu počas dňa a znižuje ukladanie tuku v pečeni.
Real-World Applications
▾
Pooperačná nutričná podpora pre pacientov s predĺženým ileom, anastomotickou dehiscenciou alebo vysokovýkonnými enterálnymi fistulami, kde presná analýza parenterálnej výživy prostredníctvom Parenterálnej výživy podporuje rozhodovanie založené na dôkazoch a kvantitatívnu prísnosť v profesionálnych pracovných postupoch
Dlhodobá domáca PN pre pacientov s črevným zlyhaním (syndróm krátkeho čreva, chronická črevná pseudoobštrukcia, radiačná enteritída), kde presná analýza parenterálnej výživy prostredníctvom Parenterálnej výživy podporuje rozhodovanie založené na dôkazoch a kvantitatívnu prísnosť v profesionálnych pracovných postupoch
Hematológia: podpora pacientov po transplantácii kostnej drene pri závažnej GI mukozitíde, keď enterálna výživa nie je uskutočniteľná, kde presná analýza parenterálnej výživy prostredníctvom parenterálnej výživy podporuje rozhodovanie založené na dôkazoch a kvantitatívnu prísnosť v profesionálnych pracovných postupoch
Výživa na JIS: doplnková PN, keď nie je možné dosiahnuť ciele enterálnej výživy u pacientov na JIS s vysokým nutričným rizikom, kde presná analýza parenterálnej výživy prostredníctvom parenterálnej výživy podporuje rozhodovanie založené na dôkazoch a kvantitatívnu prísnosť v profesionálnych pracovných postupoch
Gastroenterológia: perioperačná nutričná optimalizácia pre podvyživených pacientov s IBD pred veľkou operáciou čriev na zníženie anastomotických komplikácií.
Special Cases
▾
PN pri zlyhaní obličiek
Pacienti s akútnym poškodením obličiek alebo chronickým ochorením obličiek na dialýze vyžadujú modifikované PN formulácie. Proteínové ciele sa líšia: pri nedialyzovanom CKD môže byť proteín obmedzený na 0,8–1,0 g/kg/deň (v závislosti od eGFR); u pacientov na dialýze alebo CRRT straty filtráciou zvyšujú potrebu bielkovín na 1,5–2,5 g/kg/deň. Pridávanie elektrolytov si vyžaduje úpravu: znížte alebo odstráňte fosfáty a draslík, pretože sa hromadia pri zlyhaní obličiek. Štandardné multivitamíny musia byť upravené, aby sa zabránilo hromadeniu vitamínov rozpustných v tukoch (A, E, K).
PN pri zlyhaní pečene
Zlyhanie pečene ovplyvňuje viaceré aspekty predpisovania PN: proteín by sa nemal obmedzovať (na rozdiel od staršej praxe – obmedzenie proteínov nezabráni hepatálnej encefalopatii a zhoršuje podvýživu a jej následky); používať pri refraktérnej encefalopatii prípravky obohatené o aminokyseliny s rozvetveným reťazcom (BCAA); znížiť glukózu, aby sa predišlo zhoršeniu hyperglykémie (častá je inzulínová rezistencia); použite olivový olej alebo lipidové emulzie rybieho oleja namiesto sójového oleja na zníženie PNALD. Dopĺňajte tiamín a zinok, ktorých je pri ochoreniach pečene bežný nedostatok.
PN a imunosuprimovaní pacienti
Hematologickí pacienti (po BMT, hematologická malignita s mukozitídou) často vyžadujú PN ako nutričnú podporu prvej línie, keď je orálna a GI sliznica vážne poškodená. Suplementácia glutamínu pri PN (0,3–0,5 g/kg/deň) sa historicky odporúčala u kriticky chorých pacientov a pacientov s rakovinou, hoci novšie dôkazy RCT (METAPLUS, SIGNET) neukazujú žiadny prínos pre prežitie a možné poškodenie u niektorých populácií na JIS. Súčasné smernice ESPEN neodporúčajú rutinnú suplementáciu glutamínu pri PN.
PN a glykemická kontrola
Hyperglykémia je najčastejšou metabolickou komplikáciou PN, ktorá postihuje až 50 % pacientov. Cieľová hladina glukózy v krvi je u väčšiny pacientov 6–10 mmol/l (108–180 mg/dl); prísna kontrola (4,5–6,0 mmol/l) zvyšuje riziko hypoglykémie bez zlepšenia výsledkov. Inzulín môže byť pridaný priamo do PN vaku (pre stabilných pacientov s fixným PN receptom) alebo podávaný samostatne pomocou posuvnej stupnice. Monitorovanie glukózy každých 4–6 hodín je nevyhnutné počas prvých 48–72 hodín PN a vždy, keď sa zmení zloženie PN.
Parenterálna výživa Ciele makronutrientov
▾
| Živina | Štandardný nemocničný cieľ | JIP intenzívnej starostlivosti (akútna fáza) | Dlhodobá domáca PN |
|---|---|---|---|
| Energia (kcal/kg/deň) | 25-30 | 20 – 25 (prvých 48 hodín) | 25-35 |
| Bielkoviny (g/kg/deň) | 1,2–1,5 | 1,3 – 2,0 | 1,0 – 1,5 |
| Lipid (g/kg/deň) | 0,8 – 1,5 (max. 0,15 g/kg/h) | 0,7–1,2 | 0,8–1,5 |
| Glukóza (mg/kg/min) | ≤ 4 – 5 (maximálna rýchlosť) | ≤4 (vyhnite sa prekrmovaniu) | ≤4–5 |
| Glukóza (g/kg/deň) | ≤7,2 | ≤5,8 | ≤7,2 |
Frequently Asked Questions
▾
Kedy začať s parenterálnou výživou?
PN by sa mala začať, keď: (1) GI trakt je nefunkčný alebo neprístupný počas ≥5–7 dní u predtým dobre živeného pacienta; (2) GI trakt je nedostatočný na splnenie nutričných požiadaviek na ≥ 3 dni u podvyživeného pacienta; alebo (3) je potrebný krátkodobý úplný črevný pokoj (napr. niektoré črevné fistuly, závažné GI krvácanie, ileus). Enterálna výživa (výživa sondou) je silne preferovaná pred PN vždy, keď je GI trakt funkčný, pretože zachováva integritu črevnej sliznice, znižuje bakteriálnu translokáciu a je bezpečnejšia a lacnejšia.
Čo je ochorenie pečene spojené s PN (PNALD)?
Ochorenie pečene spojené s PN (PNALD, tiež nazývané IFALD – ochorenie pečene spojené s intestinálnym zlyhaním) je spektrum hepatálnych komplikácií z dlhodobej PN vrátane steatózy (hromadenie tuku), cholestázy (porucha toku žlče), fibrózy a cirhózy. Vyskytuje sa až u 15–40 % pacientov s dlhodobou PN. Rizikové faktory zahŕňajú: trvanie PN, nedostatok enterálnej stimulácie (črevný pokoj), nadmerné dodávanie glukózy, lipidové emulzie na báze sójového oleja, opakujúce sa infekcie a syndróm krátkeho čreva. Moderné lipidové emulzie s obsahom rybieho oleja alebo olivového oleja znižujú riziko PNALD. Cyklovaná PN (radšej cez noc ako nepretržitá) tiež znižuje cholestázu.
Aké sú hlavné komplikácie parenterálnej výživy?
Komplikácie PN zahŕňajú: infekcie krvného riečišťa spojené s centrálnou líniou (CLABSI – najbežnejšie a najzávažnejšie), venózna trombóza, pneumotorax alebo hemotorax počas zavádzania hadičky, metabolické komplikácie (hyperglykémia, hypertriglyceridémia, nerovnováha elektrolytov, syndróm dokrmovania) a dlhodobé komplikácie (PNALD, metabolické ochorenie kostí, nedostatok stopových prvkov alebo toxicita stopových prvkov). Prísna aseptická technika počas starostlivosti o linku je najdôležitejším faktorom pri znižovaní rizika CLABSI – balíčky starostlivosti znižujú mieru CLABSI až o 70 %.
Aká je maximálna rýchlosť infúzie glukózy pri PN?
Maximálna rýchlosť oxidácie glukózy u ľudí je približne 4–5 mg/kg/min (približne 6–7 g/kg/deň pre dospelého s hmotnosťou 70 kg). Nad touto rýchlosťou sa nadbytočná glukóza nemôže oxidovať a namiesto toho sa premieňa na tuk (lipogenéza) s následnou nadprodukciou CO2, hypertriglyceridémiou, steatózou pečene a zhoršením respiračného zlyhania u pacientov s obmedzenou ventilačnou rezervou. Pri predpisovaní PN by sa mala rýchlosť glukózy vždy vypočítať a potvrdiť, že je v rámci tohto maxima.
Aké elektrolyty a mikroživiny sa pridávajú do PN?
Štandardné PN formulácie zahŕňajú: sodík (60 – 150 mmol/deň), draslík (40 – 120 mmol/deň), fosfát (20 – 40 mmol/deň), horčík (8 – 20 mmol/deň), vápnik (5 – 10 mmol/deň) a chlorid (ako protiión). Denne sa pridáva kompletný multivitamínový prípravok a roztok stopových prvkov (zinok, selén, meď, mangán, chróm, molybdén, jód). Požiadavky sa výrazne menia pri chorobných stavoch – zlyhanie obličiek znižuje potrebu fosfátov a draslíka; kritické ochorenie zvyšuje nároky na fosfát a zinok; syndróm krátkeho čreva zvyšuje straty zinku.
Môže sa podávať PN a enterálna výživa súčasne?
Áno – doplnková PN sa môže podávať spolu s enterálnou výživou, keď je enterálny príjem nedostatočný, ale je prítomná určitá GI funkcia. Tento „kombinovaný“ prístup sa vyhýba nevýhodám výlučného spoliehania sa na PN (neužívanie čriev, náklady) a zároveň zabezpečuje adekvátny prísun makroživín. ESPEN odporúča zvážiť doplnkovú PN, ak nie je možné dosiahnuť plný cieľový enterálny príjem do 3. – 4. dňa prijatia na JIS u pacientov s vysokým nutričným rizikom (NRS-2002 ≥ 5 alebo ťažko podvyživených).
Aký je rozdiel medzi TPN (celková parenterálna výživa) a PPN (periférna parenterálna výživa)?
Celková parenterálna výživa (TPN) sa dodáva cez centrálny venózny katéter (PICC, podkľúčová alebo vnútorná jugulárna línia) a môže poskytnúť úplné nutričné požiadavky vrátane koncentrovaných roztokov glukózy (10–50 %). Používa sa pri úplnom zlyhaní GI alebo keď je potrebná úplná náhrada výživy na dlhšie obdobie. Periférna parenterálna výživa (PPN) využíva periférnu venóznu kanylu a je obmedzená osmolaritou (≤ 850 mOsm/l), aby sa zabránilo tromboflebitíde periférnych žíl, čo umožňuje iba zriedené roztoky s nižšou koncentráciou glukózy a zvyčajne skôr doplnkové ako úplné podávanie výživy. PPN je vhodný na krátkodobé užívanie (do 7–10 dní).
Čo je to refeeding syndróm a ako sa zisťuje?
U ťažko podvyživených pacientov sa syndróm dokrmovania vyskytuje do 72 hodín od začatia nutričnej podpory. Hladovanie spôsobuje bunkovú depléciu fosfátov, draslíka a horčíka. Keď sa zavedú sacharidy, sekrécia inzulínu stimuluje bunkové vychytávanie týchto elektrolytov, čo spôsobuje nebezpečné extracelulárne pády. Klinické prejavy zahŕňajú: srdcové arytmie a srdcové zlyhanie (hypofosfatémia – najnebezpečnejšia), respiračné zlyhanie, nervovosvalovú slabosť, periférny edém a Wernickeho encefalopatiu (nedostatok tiamínu). Sérový fosfát je primárnym monitorovacím markerom – pokles na <0,5 mmol/l si vyžaduje okamžitú suplementáciu a možnú prestávku v kŕmení.
Common Mistakes to Avoid
▾
- !Začatie PN, keď by bola možná enterálna výživa — EN je bezpečnejšia, lacnejšia a zachováva integritu črevnej sliznice; PN by nemala byť predvolená len preto, že sa to zdá jednoduchšie.
- !Nevypočítanie maximálnej rýchlosti infúzie glukózy – prekročenie 4–5 mg/kg/min spôsobuje nadprodukciu CO2, steatózu pečene a zhoršenie hyperglykémie.
- !Nepredpísanie tiamínu pred začatím PN u podvyživených alebo vysoko rizikových pacientov — nedostatok tiamínu spôsobuje život ohrozujúcu Wernickeho encefalopatiu.
- !Používanie linky PN na odber vzoriek krvi, infúziu liekov alebo monitorovanie centrálneho venózneho tlaku – linka PN by mala byť určená výhradne pre PN, aby sa minimalizovalo riziko CLABSI.
- !Nesledovanie refeedingového syndrómu dennými elektrolytmi (fosfát, draslík, horčík) v prvých 72–96 hodinách od začiatku PN u vysokorizikových pacientov.
- !Pokračovanie PN po jej indikácii bez prehodnocovania, kedy je možné znovu začať s enterálnou výživou – dlhotrvajúca nepotrebná PN zvyšuje PNALD, infekciu a náklady.
Pro Tip
Pre rýchly odhad energie PN pri lôžku: 25 kcal/kg × telesná hmotnosť v kg predstavuje približný celkový denný kalorický cieľ. Prideľte približne 40 % lipidom, 30 % glukóze (neproteínové kalórie) a zvyšných 30 % bielkovinám (pri 4 kcal/g). Pred podpísaním predpisu na PN vždy overte, či vypočítaná rýchlosť glukózy nepresahuje 4–5 mg/kg/min.
Did you know?
Prvé úspešné dlhodobé intravenózne kŕmenie ľudského pacienta ohlásil doktor Stanley Dudrick a jeho kolegovia z Pennsylvánskej univerzity v roku 1968. Ich medzníkom bolo predčasne narodené dieťa s intestinálnou atréziou, ktoré prežilo 45 dní len na úplnej intravenóznej výžive a normálne rástlo. Dudrick a Jonathan Rhoads potom demonštrovali túto techniku u psov a dospelých pacientov, čím sa celková parenterálna výživa stala klinickou realitou a založili celú oblasť podpory klinickej výživy.
Regional Guides
▾
🇺🇸 US▾
🇬🇧 UK▾
🇪🇺 EU▾
References
- ›Usmernenie ESPEN o parenterálnej výžive (Clin Nutr 2020)
- ›ESPEN Guideline on Critical Care Nutrition (Clin Nutr 2019)
- ›NICE CG32 — Podpora výživy pre dospelých (2006 aktualizované v roku 2017)
- ›Skipper A – dokrmovací syndróm alebo dokrmovacia hypofosfatémia (Nutr Clin Pract 2012)
- ›Dudrick SJ a kol. – Prvý dokument TPN (Chirurgia 1968)
Získajte týždenné matematické tipy
Pridajte sa k 12 000+ odberateľom, ktorí každý týždeň dostávajú tipy na kalkulačku.