HEART Score — Chest Pain Risk Stratification
Select one option per domain. All 5 must be completed to calculate.
History
ECG
Age
Risk Factors
Troponin
What is HEART Score for Chest Pain?
▾
HEART Score je overený 5-zložkový nástroj klinického rozhodovania, ktorý sa používa na pohotovostných oddeleniach na celom svete na rýchlu stratifikáciu rizika u dospelých pacientov s akútnou bolesťou na hrudníku a podozrením na akútny koronárny syndróm (ACS). Bol vyvinutý spoločnosťou Six a kolegami z University Medical Center Groningen v Holandsku a prvýkrát bol publikovaný v roku 2008 s následnými rozsiahlymi prospektívnymi validačnými štúdiami. Skratka pokrýva päť domén: anamnéza (klinické charakteristiky bolesti na hrudníku), nálezy na EKG, vek, rizikové faktory ochorenia koronárnych artérií a hladina troponínov. Každý komponent je ohodnotený 0, 1 alebo 2, čo dáva celkové skóre 0–10. Skóre rozdeľuje pacientov do kategórií nízkeho (0–3), stredného (4–6) a vysokého (7–10) rizika závažných nežiaducich srdcových príhod (MACE) – definovaných ako infarkt myokardu, perkutánna koronárna intervencia, bypass koronárnej artérie alebo smrť – do 6 týždňov. Primárna sila HEART skóre spočíva v jeho kategórii s nízkym rizikom: pacienti so skóre 0–3 majú mieru MACE približne 1,7 % po 6 týždňoch v pôvodnej derivačnej kohorte a < 2 % vo väčšine validačných štúdií, čo podporuje bezpečné skoré prepustenie alebo pozorovanie bez okamžitého invazívneho vyšetrenia. Ukázalo sa, že to znižuje zbytočné hospitalizácie až o 20 % a je to schválené v usmerneniach AHA/ACC pre bolesť na hrudníku z roku 2022 ako odporúčanie triedy IIa.
DigiCalcs delivers precision-engineered tools for engineers and STEM professionals.
Vzorec
▾
SRDCE skóre = H + E + A + R + T (celkovo 0–10)
• H – anamnéza (klinické charakteristiky bolesti):
2 = Veľmi podozrivé: typický tlak na hrudníku, ožarovanie paže/čeľuste, potenie, začiatok pri námahe, úľava dusičnanmi
1 = Stredne podozrivé: kombinácia typických a atypických znakov
0 = mierne podozrivé: väčšinou atypické znaky — ostrá/polohová/pleurická bolesť, reprodukovaná palpáciou
• E – EKG:
2 = Významná odchýlka ST: nová depresia ST ≥ 1 mm, nová elevácia ST, nová LBBB, nová inverzia vlny T
1 = nešpecifická porucha repolarizácie: LBBB alebo LVH, o ktorých nie je známe, že sú nové, skorá repolarizácia, stimulovaný rytmus, nešpecifické zmeny ST/T
0 = Normálne EKG: žiadna významná abnormalita
• A – Vek:
2 = Vek ≥ 65 rokov
1 = Vek 45–64 rokov
0 = Vek < 45 rokov
• R – rizikové faktory (rizikové faktory CAD: známa hypertenzia, hypercholesterolémia, diabetes, obezita BMI > 30, fajčenie, rodinná anamnéza CAD):
2 = ≥ 3 rizikové faktory ALEBO anamnéza aterosklerotického ochorenia (predchádzajúci IM, PCI, CABG, mŕtvica, ochorenie periférnych artérií)
1 = 1–2 rizikové faktory
0 = Žiadne známe rizikové faktory
• T – troponín (vo vzťahu k hornej hranici normy špecifickej pre test, ULN):
2 = > 3× ULN
1 = 1–3× ULN
0 = ≤ ULN (v rámci normálnych limitov)Variable Legend
▾
| Symbol | Meno | Jednotka | Popis |
|---|---|---|---|
| H | História | 0–2 pts | Klinická charakteristika bolesti na hrudníku: 2 = veľmi podozrivá (klasický tlak, ožarovanie, potenie, začiatok námahy), 1 = stredne podozrivá, 0 = mierne alebo málo podozrivá (ostrá, pleurická, polohová, reprodukovaná palpáciou) |
| E | ECG | 0–2 pts | Interpretácia 12-zvodového EKG: 2 = významná odchýlka ST (nová depresia/elevácia), nová LBBB, nová inverzia vlny T; 1 = nešpecifické zmeny, známe LBBB/tempo; 0 = normálne |
| A | Age | 0–2 pts | Vek pacienta: 2 = ≥ 65 rokov; 1 = 45–64 rokov; 0 = < 45 rokov. Vek je jednou z dvoch pevných (neupraviteľných) zložiek skóre. |
| R | rizikové faktory | 0–2 pts | Rizikové faktory ICHS (hypertenzia, hypercholesterolémia, diabetes, obezita BMI > 30, fajčenie, rodinná anamnéza) a aterosklerotická anamnéza: 2 = ≥ 3 faktory alebo predchádzajúci MI/PCI/CABG/mŕtvica/PAD; 1 = 1–2 faktory; 0 = žiadne |
| T | Troponin | 0–2 pts | Srdcový troponín vo vzťahu k 99. percentilu ULN špecifickému pre test: 2 = > 3× ULN; 1 = 1–3× ULN; 0 = ≤ ULN. Použite špičkovú hodnotu zo sériového merania. Uprednostňuje sa vysoko citlivý troponín. |
How to HEART Score for Chest Pain
▾
- 1Získajte sústredenú anamnézu a charakterizujte bolesť na hrudníku: lokalizáciu, kvalitu, ožarovanie, začiatok (námaha verzus pokoj), trvanie, súvisiace symptómy (diaforéza, dyspnoe, nevoľnosť) a odpoveď na nitráty alebo antacidá. Priraďte H = 2 pre klasickú prezentáciu ACS, H = 1 pre zmiešané znaky, H = 0 pre atypickú bolesť (ostrú, polohovú, pleurickú, reprodukovanú palpáciou).
- 2Skontrolujte 12-zvodové EKG a porovnajte ho s predchádzajúcimi krivkami, ak sú k dispozícii. Priraďte E = 2 pre významné nové zmeny ST, inverziu T-vlny alebo nové LBBB. Priraďte E = 1 pre nešpecifické zmeny, známe LBBB, LVH alebo stimulovaný rytmus. Priraďte E = 0 pre úplne normálne EKG.
- 3Zaznamenajte vek pacienta. Priraďte A = 0 pre vek < 45, A = 1 pre vek 45–64, A = 2 pre vek ≥ 65. Vek je najsilnejším fixným modifikátorom rizika v skóre.
- 4Systematicky hodnotiť kardiovaskulárne rizikové faktory: hypertenziu, hypercholesterolémiu, diabetes, obezitu (BMI > 30), aktívne alebo nedávne fajčenie a rodinnú anamnézu predčasnej ICHS (príbuzný prvého stupňa s IM alebo revaskularizáciou pred 65. rokom u žien / 55 u mužov). Opýtajte sa tiež na predchádzajúce IM, PCI, CABG, mŕtvicu alebo ochorenie periférnych artérií. Priraďte R = 2 pre ≥ 3 faktory alebo preukázané aterosklerotické ochorenie; R = 1 pre 1–2 faktory; R = 0 pre žiadne.
- 5Získajte troponín pomocou lokálneho vysokocitlivého alebo konvenčného testu. Priraďte T = 0 pre troponín ≤ ULN, T = 1 pre troponín 1–3× ULN, T = 2 pre troponín > 3× ULN. Poznámka: vysoko citlivý troponín umožňuje skoršie vylúčenie; T zložka môže byť hodnotená na počiatočnom alebo sériovom troponíne.
- 6Spočítajte všetkých päť zložiek. Interpretujte: 0–3 = nízke riziko (~1,7 % MACE, zvážte prepustenie s ambulantným sledovaním); 4–6 = stredné riziko (12–16,6 % MACE, pozorovanie a sériový troponín); 7–10 = vysoké riziko (50–65 % MACE, včasná invazívna stratégia, odporúčanie z kardiológie).
- 7Zdokumentujte skóre SRDCE v zázname pacienta spolu s klinickým zdôvodnením každej zložky. Pacienti s nízkym rizikom (0–3) prepustení z ED by mali mať jasné preventívne opatrenia pri návrate a mali by mať dohodnuté ambulantné kardiologické alebo záťažové testy do 72 hodín.
Worked Examples
▾
Nízke riziko – zvážte prepustenie s ambulantným sledovaním
Pleurická, polohová bolesť na hrudníku s normálnym EKG, bez rizikových faktorov a negatívnym troponínom u mladého pacienta je vysoko nepravdepodobné, že by reprezentovali AKS. Skóre SRDCE 0 podporuje bezpečný výboj. Zabezpečte ambulantnú kontrolu a edukáciu pacienta o preventívnych opatreniach pri návrate.
Mierne riziko — priznať na pozorovanie a sériový troponín
Skóre 6 je na hornej hranici strednej kategórie. Tento pacient má niekoľko charakteristických čŕt: klasická kvalita bolesti s ožarovaním, nešpecifické zmeny EKG, stredný vek, dva rizikové faktory a mierne zvýšený troponín. Vhodné je sériové meranie troponínu, kardiologické vyšetrenie a pravdepodobne záťažové testovanie alebo koronárne zobrazovanie.
Vysoké riziko — aktivujte cath lab, okamžitú kardiológiu
Maximálne SRDCE skóre 10 u pacienta s klasickou prezentáciou AKS, ischemickými zmenami na EKG, pokročilým vekom, diagnostikovaným koronárnym ochorením a významne zvýšeným troponínom. Tento pacient vyžaduje okamžitú aktiváciu srdcovej katetrizačnej laboratórnej dráhy a nemal by byť prepustený bez vyšetrenia revaskularizácie.
Nízke riziko, ale hraničné – zvážte 1-hodinový sériový troponínový protokol
Skóre 3 je technicky nízke riziko, ale pozornosť si zaslúžia dva klinické znaky: nejednoznačná anamnéza (vrátane dyspnoe a nevoľnosti, čo sú ekvivalenty ACS u žien) a prítomnosť dvoch rizikových faktorov u 48-ročného pacienta. Použitie 0/1-hodinového alebo 0/3-hodinového protokolu s vysokou citlivosťou troponínov pred prepustením je vhodné na ďalšie zníženie reziduálneho rizika.
Real-World Applications
▾
Triedenie nediferencovanej bolesti na hrudníku na pohotovostnom oddelení s cieľom identifikovať pacientov bezpečných na skoré prepustenie (skóre 0–3), čím sa zníži počet zbytočných hospitalizácií o 20 % bez vynechania veľkých srdcových príhod
Kombinovaný protokol HEART Pathway využívajúci sériový vysoko citlivý troponín spolu so skóre HEART na ďalšie zníženie zvyškovej chybovosti pod 1 % pred bezpečným vybitím
Stratifikácia stredného rizika (skóre 4–6), podľa ktorej pacienti dostávajú CT koronárnu angiografiu vs. invazívnu koronárnu angiografiu vs. samotné pozorovanie
Vysokoriziková identifikácia (skóre 7 – 10) spúšťajúca okamžitú kardiologickú konzultáciu a včasnú aktiváciu kat. laboratória pre podozrenie na NSTEMI
Benchmarking zlepšovania kvality v urgentnej kardiológii – sledovanie distribúcie a výsledkov HEART skóre na audit vhodného použitia skóre v populáciách ED
Special Cases
▾
STEMI a hemodynamická nestabilita
HEART Score sa NESMIE aplikovať na pacientov s infarktom myokardu s eleváciou ST (STEMI) alebo hemodynamickou nestabilitou. Títo pacienti vyžadujú okamžitú revaskularizáciu bez ohľadu na skóre. HEART Score je nástroj na triedenie stabilnej nediferencovanej bolesti na hrudníku, nie je návodom na liečbu AKS.
Zložka anamnézy u žien a diabetikov
U žien a diabetikov je pravdepodobnejšie, že sa vyskytnú atypické symptómy ACS – dyspnoe, únava, nevoľnosť alebo bolesť čeľuste/chrbta bez klasického tlaku na hrudníku. Lekári by mali rozpoznávať ekvivalenty ACS a nie reflexívne priraďovať H = 0 len preto, že bolesť je atypického charakteru. Smernice AHA/ACC z roku 2022 špecificky odporúčajú uvedomenie si rozdielov medzi pohlaviami v prezentácii symptómov.
Zlyhanie obličiek a zvýšenie troponínu
Pacienti s chronickým ochorením obličiek (CKD) majú často chronicky zvýšený troponín v dôsledku zníženého renálneho klírensu a stresu myokardu, nie akútny IM. U známych pacientov s CKD je sériová zmena troponínu (delta troponín) informatívnejšia ako absolútna hladina na diagnostiku akútneho poškodenia. Stúpajúci troponín (> 20–30 % nárast za 3 hodiny) naznačuje akútne poškodenie myokardu bez ohľadu na východiskovú hodnotu.
Predchádzajúce kritérium CABG alebo PCI – R
Akákoľvek anamnéza predchádzajúcej koronárnej revaskularizácie (PCI alebo CABG) má automaticky skóre R = 2, bez ohľadu na ďalšie rizikové faktory, pretože preukázané ochorenie koronárnych artérií so sebou nesie vysoké riziko rekurentných príhod. Toto by sa malo vždy overiť v anamnéze pacienta a z predchádzajúcich zdravotných záznamov.
Skóre HEART verzus HEART Pathway
„HEART Pathway“ je klinický protokol, ktorý kombinuje HEART Score ≤ 3 so sériovým vysoko citlivým troponínom (0 h a 3 h), aby usmernil rozhodnutia o dispozícií. Je štruktúrovanejší ako použitie samotného HEART Score a bolo prospektívne potvrdené v randomizovanej štúdii (Mahler et al.), ktorá preukázala 21 % absolútne zníženie počtu hospitalizácií bez chýbajúcich udalostí MACE. Mnoho ED implementuje HEART Pathway skôr ako HEART Score izolovane.
Stratifikácia rizika srdcového skóre
▾
| skóre | Kategória rizika | MACE v 6. týždni | Odporúčaná akcia |
|---|---|---|---|
| 0–3 | Low | ~1,7 % | Zvážte skoré prepustenie + ambulantné sledovanie do 72 hodín |
| 4–6 | Mierne | ~12 – 17 % | Pozorovanie, sériový troponín, neinvazívne alebo invazívne spracovanie |
| 7–10 | Vysoká | ~50 – 65 % | Včasná invazívna stratégia, odporúčanie na kardiológiu, zvážte aktiváciu kat. laboratória |
Frequently Asked Questions
▾
Čo meria skóre SRDCE?
HEART Score meria pravdepodobnosť závažnej nežiaducej srdcovej príhody (MACE) do 6 týždňov u pacientov, ktorí prichádzajú na pohotovosť s akútnou bolesťou na hrudníku. MACE je definovaný ako akútny infarkt myokardu, perkutánna koronárna intervencia (PCI), bypass koronárnej artérie (CABG), významná stenóza vyžadujúca prijatie alebo smrť z akejkoľvek príčiny. Skóre 0–3 znamená nízke riziko (~1,7 % MACE), 4–6 stredné riziko (~12–17 %) a 7–10 vysoké riziko (~50–65 %).
Pre koho by sa malo skóre SRDCE použiť?
HEART Score je určený pre dospelých pacientov, ktorí prichádzajú na pohotovosť s nediferencovanou, potenciálne srdcovou bolesťou na hrudníku. NESMIE sa aplikovať u pacientov so zjavným STEMI (ktorí potrebujú okamžitú katetrizáciu bez ohľadu na skóre), hemodynamickou nestabilitou alebo nekardiálnou bolesťou na hrudníku, ktorá už bola jasne charakterizovaná. Najlepšie funguje v nediferencovanej populácii so stredným rizikom, kde je klinická neistota najvyššia.
Môžu byť pacienti s nízkym rizikom (skóre 0–3) bezpečne prepustení?
Áno, s dôležitými upozorneniami. Viaceré prospektívne štúdie a validačná štúdia HEART Pathway ukazujú, že pacienti so skóre 0–3 s negatívnym počiatočným troponínom majú riziko MACE < 2 % po 6 týždňoch, čo je porovnateľné so základným rizikom bežnej populácie. Prepustenie by však malo zahŕňať jasné písomné pokyny pre návrat na ED, dohodnuté ambulantné kardiologické alebo záťažové testy do 72 hodín a klinické posúdenie – najmä u pacientov s atypickými prejavmi u žien, diabetikov alebo pacientov s abnormálnymi vitálnymi funkciami.
Ako je skóre HEART v porovnaní s TIMI a GRACE?
HEART Score bolo špeciálne navrhnuté pre nediferencovanú bolesť na hrudníku ED a ukázalo sa, že prevyšuje rizikové skóre TIMI (navrhnuté pre pacientov s potvrdenou NSTEMI/UA) a GRACE (navrhnuté pre potvrdený AKS) pri predpovedaní MACE pri nevybraných prezentáciách ED. TIMI funguje slabo pri identifikácii s nízkym rizikom (mnohí pacienti s nízkym rizikom stále dosahujú skóre TIMI 0–1, ale majú vyššiu mieru udalostí, ako sa očakávalo). HEART Score uprednostňujú usmernenia AHA/ACC pre bolesť na hrudníku z roku 2022 pre počiatočnú stratifikáciu rizika ED.
Aký prah troponínu by som mal použiť pre zložku T?
Pre svoj lokálny test použite hornú hranicu 99. percentilu normálu (ULN) — mení sa medzi konvenčným troponínom I (zvyčajne 0,04 µg/l pre väčšinu testov), konvenčným troponínom T (0,014 µg/l pre Rocheovu analýzu) a vysoko citlivými troponínmi (špecifické pre test; napr. Abbottng/hs-L ARCHITEKT). Skóre T = 0, ak ≤ 1× ULN, T = 1, ak 1–3× ULN, T = 2, ak > 3× ULN. Pre sériové protokoly troponínov (0h/1h alebo 0h/3h) použite maximálnu hodnotu na hodnotenie.
Je HEART Score overené u žien?
Áno, ale s nuansami. Ženy majú pri niektorých testoch nižšie hodnoty troponínu ULN (pohlavie špecifické prahové hodnoty sú teraz odporúčané usmerneniami ESC) a môžu sa prejavovať atypickejšími symptómami (dyspnoe, nevoľnosť, únava ako primárna sťažnosť, a nie tlak na hrudníku). Aplikácia prahov troponínov špecifických pre pohlavie zlepšuje presnosť srdcového skóre u žien. Zložka H by mala tiež primerane vážiť „atypické ekvivalenty ACS“ u žien, pretože čistá bolesť podobná tlaku je menej častá.
Čo sa stane po strednom HEART skóre (4–6)?
Pacienti so stredným rizikom (SRDCE 4–6) by mali byť prijatí alebo sledovaní na sériové meranie troponínu s vysokou citlivosťou (protokol 0 h/1 h alebo 0 h/3 h). Ak sériové troponíny zostanú negatívne a klinický obraz je upokojujúci, mnohé inštitúcie teraz používajú neinvazívne zobrazovanie (CT koronárna angiografia alebo záťažové testovanie) namiesto automatickej invazívnej angiografie. Definitívna cesta liečby sa riadi lokálnymi kardiologickými protokolmi, vyvíjajúcimi sa sériovými výsledkami troponínu a celkovým klinickým gestaltom.
Môže sa HEART Score použiť na bolesť na hrudníku COVID-19?
HEART Score nebolo overené v populáciách COVID-19 a myokarditída, MINOCA (IM s neobštrukčnými koronárnymi artériami) a pľúcna embólia – všetky zvýšené pri COVID-19 – môžu zvýšiť troponín a prejaviť sa bolesťou na hrudníku bez obštrukčnej ICHS. U pacientov pozitívnych na COVID-19 s bolesťou na hrudníku a zvýšením troponínu môže HEART skóre nadhodnotiť pravdepodobnosť ACS. Klinický úsudok, D-dimér a EKG by mali v tomto kontexte dopĺňať skóre.
Common Mistakes to Avoid
▾
- !Použitie HEART Score na pacientov s potvrdeným STEMI, hemodynamickou nestabilitou alebo vopred špecifikovanými vysoko rizikovými znakmi, ktoré už vyžadujú prijatie – títo pacienti by mali úplne obísť skórovací systém.
- !Nesprávna klasifikácia zložky H (História) prílišným spoliehaním sa na symptómy z učebnice – atypické prejavy u žien, starších ľudí a diabetikov môžu stále predstavovať ACS a nemali by automaticky dostávať H = 0.
- !Použitie absolútnych hodnôt troponínu bez zohľadnenia ULN špecifických pre test – prah sa výrazne líši medzi konvenčnými a vysoko citlivými testami a medzi rôznymi výrobcami.
- !Prepustenie pacientov s nízkym rizikom (skóre 0–3) bez zabezpečenia ambulantnej kontroly – bezpečné prepustenie si vyžaduje potvrdený negatívny troponín, dohodnutú kontrolu do 72 hodín a zdokumentované preventívne opatrenia pri návrate.
- !Použitie iba počiatočného troponínu bez zohľadnenia sériového delta troponínu – jediný negatívny troponín po 0 hodinách môže vynechať skoré NSTEMI; protokol 0h/1h alebo 0h/3h troponínov s vysokou citlivosťou výrazne zlepšuje citlivosť.
- !Nedokumentovanie odôvodnenia každého komponentu SRDCE v klinickom zázname – bodovanie je úlohou klinického úsudku a dokumentácia podporuje zabezpečenie kvality, lekársku ochranu a komunikáciu pri odovzdávaní.
Pro Tip
Použite protokol HEART Pathway namiesto samotného HEART Score: kombinujte HEART Score ≤ 3 so sériovým 0h/1h alebo 0h/3h vysoko citlivým troponínom (obe merania ≤ ULN) pre bezpečný skorý výboj. Tento dvojstrategický prístup bol potvrdený v HEART Pathway RCT a znižuje počet hospitalizácií o ~ 21 % bez vynechania veľkých udalostí. Vždy zdokumentujte, ktorý test troponínu a prahovú hodnotu ULN vaša inštitúcia používa.
Did you know?
HEART Score bolo odvodené len od 122 pacientov v jednom holandskom centre v roku 2008 a spočiatku sa stretlo so skepticizmom. Následná prospektívna validácia v medzinárodných kohortách s celkovým počtom viac ako 15 000 pacientov však dôsledne potvrdila jej presnosť, čím sa stala jedným z najrýchlejšie prijatých nástrojov klinického rozhodovania v urgentnej kardiológii. Usmernenia AHA/ACC pre bolesť na hrudníku z roku 2022 – prvé vyhradené usmernenie pre bolesť na hrudníku, aké kedy bolo publikované – mu dali odporúčanie triedy IIa, ktoré odráža viac ako desaťročie dôkazov.
Regional Guides
▾
🇺🇸 US▾
🇬🇧 UK▾
🇪🇺 EU▾
References
- ›Six AJ a kol. HEART skóre na hodnotenie pacientov s bolesťou na hrudníku na pohotovostnom oddelení — Neth Heart J 2010
- ›Backus BE a kol. Prospektívna validácia HEART skóre pre pacientov s bolesťou na hrudníku na pohotovostnom oddelení — Int J Cardiol 2010
- ›Mahler SA a kol. Randomizovaná štúdia HEART Pathway — Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2015
- ›Fanaroff AC a kol. Má tento pacient s bolesťou na hrudníku akútny koronárny syndróm? — JAMA 2015
- ›Výbor pre písanie a spol. 2021 Usmernenie AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/HRS/SCCM na hodnotenie a diagnostiku bolesti na hrudníku – J Am Coll Cardiol 2021
Získajte týždenné matematické tipy
Pridajte sa k 12 000+ odberateľom, ktorí každý týždeň dostávajú tipy na kalkulačku.