Framingham Risk Score
Что такое Framingham Risk Calculator?
▾
Framingham Risk Score (FRS) — оригинальная и исторически наиболее влиятельная модель прогнозирования сердечно-сосудистого риска. Разработанный Wilson PWF и его коллегами на основе данных, собранных во Фрамингеме, штат Массачусетс, и опубликованный в журнале Circulation в 1998 году, он оценивает 10-летний риск развития серьезных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), включая стенокардию, инфаркт миокарда, коронарную недостаточность или смерть от ишемической болезни сердца, у взрослых в возрасте от 30 до 74 лет, у которых на исходном уровне не было сердечно-сосудистых заболеваний. Фрамингемское исследование сердца, основанное в 1948 году и в настоящее время охватывающее три поколения участников, является одним из самых продолжительных и наиболее цитируемых проспективных когортных исследований в истории медицины. Оно выявило большинство классических сердечно-сосудистых факторов риска, которые сейчас считаются само собой разумеющимися: курение сигарет, повышенное кровяное давление, высокий уровень холестерина, ожирение, диабет и отсутствие физической активности. Framingham Risk Score 1998 года формализовал эти наблюдения и превратил их в практический инструмент клинической оценки. Хотя объединенные когортные уравнения (ASCVD, 2013) и более поздние модели в значительной степени заменили Фрамингемскую шкалу в руководствах по первичной профилактике в Соединенных Штатах, FRS остается основой оценки сердечно-сосудистого риска, используемой во многих странах, включая Канаду (где она обязательна в национальных руководствах), Великобританию (модифицированную как модель QRISK) и многие другие национальные системы здравоохранения по всему миру. Его особенно ценят за его простоту, большой опыт и глубину эпидемиологических данных, лежащих в его основе. Понимание Фрамингемской шкалы необходимо любому клиницисту, работающему в области сердечно-сосудистой медицины, поскольку она обеспечивает концептуальную основу для всех последующих моделей прогнозирования риска.
DigiCalcs delivers precision-engineered tools for engineers and STEM professionals.
Формула
▾
ФРС использует отдельные таблицы начисления баллов для мужчин и женщин, полученные на основе коэффициентов регрессии Кокса. Переменные преобразуются в категориальные значения баллов на основе диапазонов: возраст (30–74), общий холестерин (с разбивкой по диапазонам мг/дл), холестерин ЛПВП (с разбивкой по категориям), систолическое кровяное давление (с отдельными столбцами для лечения и нелечения), курение в настоящее время (бинарный вариант да/нет) и диабет (бинарный вариант да/нет). Баллы по каждой переменной суммируются. Затем общая сумма баллов конвертируется в процент риска сердечно-сосудистых заболеваний в течение 10 лет с использованием опубликованных справочных таблиц с разбивкой по полу. Например, у мужчин оценка 6 баллов = 8% риска; оценка 14 баллов = риск 29%. Форма непрерывного уравнения: Риск = 1 - 0,88936 ^ exp (Сумма коэффициентов - 23,9388) для мужчин; Риск = 1 - 0,95012 ^ exp (Сумма коэффициентов - 26,1931) для женщин, где в суммах коэффициентов используются ln-преобразованные непрерывные переменные, взвешенные с помощью опубликованных бета-коэффициентов из Wilson et al. 1998.Описание переменных
▾
| Символ | Имя | Единица | Описание |
|---|---|---|---|
| Age | Возраст пациента | years | Возраст на момент оценки; действительный диапазон 30–74 года. Возраст является доминирующим фактором риска во Фрамингемской модели: пациенты старшего возраста получают значительно больше баллов независимо от других факторов. |
| TC | Общий холестерин | mg/dL | Общий холестерин натощак. Разделены на диапазоны (например, <160, 160–199, 200–239, 240–279, ≥280 мг/дл) с соответствующими балльными значениями. Более высокий уровень холестерина увеличивает баллы и оценку риска на 10 лет. |
| HDL-C | Холестерин ЛПВП | mg/dL | Холестерин липопротеинов высокой плотности. Один из наиболее защитных факторов во Фрамингемской модели; более высокий уровень ЛПВП дает меньшее или отрицательное значение балла. Уровень ЛПВП ниже 35 мг/дл влечет за собой самый высокий штраф за риск. |
| SBP | Систолическое артериальное давление | mmHg | Верхнее число при измерении артериального давления. Значения баллов различаются в зависимости от того, проводится ли в настоящее время антигипертензивное лечение, при этом пациенты, получавшие лечение с одинаковым уровнем САД, получают более высокие баллы, что отражает более высокую сердечно-сосудистую нагрузку. |
| BPtx | Статус лечения артериального давления | yes/no | Принимает ли пациент в настоящее время антигипертензивные препараты. Пациенты, получающие лечение, получают более высокие баллы риска при эквивалентных уровнях САД, признавая, что потребность в лекарствах отражает более высокое исходное бремя сердечно-сосудистого риска. |
| DM | Сахарный диабет | yes/no | Наличие сахарного диабета 1 или 2 типа. Распределение баллов составляет +3 для мужчин и +6 для женщин, что отражает больший дополнительный сердечно-сосудистый риск, связанный с диабетом у женщин, по сравнению с их сверстницами-женщинами, не страдающими диабетом. |
| Smk | Текущее курение | yes/no | Текущий статус курильщика сигарет на момент оценки. Бывшие курильщики не наказываются в оригинальной модели Фрамингема 1998 года. Очки +4 для мужчин и +3 для женщин. |
Как Framingham Risk Calculator
▾
- 1Шаг 1. Определите право на участие: пациент должен быть в возрасте 30–74 лет, без известных сердечно-сосудистых заболеваний (отсутствие предшествующего инфаркта миокарда, стенокардии, коронарной реваскуляризации или инсульта). FRS является лишь инструментом первичной профилактики.
- 2Шаг 2. Соберите необходимые переменные: возраст, пол, общий холестерин (мг/дл), холестерин ЛПВП (мг/дл), систолическое артериальное давление (мм рт. ст.), принимает ли пациент в настоящее время антигипертензивные препараты, является ли пациент в настоящее время курильщиком и страдает ли пациент диабетом.
- 3Step 3 — Use the sex-specific point table to assign points for age. Баллы начисляются на основе категориальных диапазонов, а не непрерывных значений; например, у женщин возраст 30–34 = -9 баллов и возраст 55–59 = +8 баллов, а для возраста 70–74 лет повышается до +13 баллов.
- 4Шаг 4. Назначьте баллы за общий холестерин (более высокий уровень холестерина = больше баллов) и холестерина ЛПВП (более высокий уровень ЛПВП = меньше или отрицательные баллы, что отражает его защитный эффект). Каждое значение соответствует опубликованному возрастному категориальному диапазону.
- 5Шаг 5. Назначьте точки для систолического артериального давления, используя обработанную или необработанную колонку в зависимости от ситуации. Лечебная гипертензия при данном уровне САД дает больше баллов, чем нелеченая, что отражает более высокий исходный риск у пациентов, нуждающихся в лекарствах.
- 6Шаг 6. Добавьте бинарные баллы для текущего курения (+4 для мужчин, +3 для женщин) и диабета (+3 для мужчин, +6 для женщин). Обратите внимание, что диабет несет в себе больший риск для женщин, чем для мужчин в уравнениях Фрамингема, что согласуется с данными, показывающими, что диабет в значительной степени устраняет преимущество женской сердечно-сосудистой выживаемости.
- 7Шаг 7. Суммируйте баллы по всем категориям, преобразуйте их в 10-летний процент риска сердечно-сосудистых заболеваний, используя опубликованную справочную таблицу, и классифицируйте: низкий <10%, средний 10–20%, высокий >20%. Используйте результат при совместном принятии решений, отмечая, что ФРС имеет тенденцию переоценивать риск в некоторых современных группах населения и недооценивать риск в Южной Азии и других этнических группах высокого риска, не представленных в исходной когорте.
Решённые примеры
▾
Отличный профиль липидов и артериального давления; нет модифицируемых факторов риска.
Высокий уровень холестерина ЛПВП является сильным защитным фактором во Фрамингемской модели, а благоприятный липидный профиль этого пациента в сочетании с молодым возрастом и отсутствием модифицируемых факторов риска приводит к очень низкому 10-летнему риску. Фармакологическое вмешательство не показано; сосредоточить внимание на поддержании здорового образа жизни.
Снижение липидов и оптимизация АД являются основными приоритетами вмешательства.
Умеренно повышенный уровень общего холестерина, уровень ЛПВП ниже среднего и леченная, но неадекватно контролируемая гипертензия в совокупности помещают этого пациента в группу промежуточного риска. Следует обсудить интенсивную модификацию образа жизни и терапию статинами. Достижение лучшего контроля АД значительно снизит его расчетный риск.
Требуется срочное многофакторное снижение риска: статины, антигипертензивные препараты и отказ от курения.
У этого пациента все шесть факторов риска неблагоприятны: пожилой возраст, высокий уровень общего холестерина, очень низкий уровень ЛПВП, тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия, активное курение и диабет. Его 10-летний риск превышает 30%, а это означает, что более чем у 1 из 3 подобных мужчин произойдет серьезное сердечно-сосудистое событие в течение десятилетия без агрессивного вмешательства. Высокоинтенсивная терапия статинами, антигипертензивные препараты и поддержка в отказе от курения показаны одновременно.
Согласно Фрамингемской модели, диабет несет в себе больший риск для женщин, чем для мужчин.
Хотя эта женщина не курит и имеет приемлемый уровень ЛПВП, сочетание диабета (который дает +6 баллов для женщин против +3 для мужчин), леченной гипертонии и возраста около 60 лет создает промежуточный 10-летний риск. Уместна терапия статинами, при этом следует уделять особое внимание оптимальному гликемическому контролю и управлению артериальным давлением.
Практическое применение
▾
Консультации по первичной профилактике: принятие решений врачом общей практики и кардиологом о гиполипидемической и антигипертензивной терапии у взрослых в возрасте 30–74 лет без установленных сердечно-сосудистых заболеваний.
Национальная политика здравоохранения: формирует основу для оценки сердечно-сосудистого риска в Канаде, Великобритании (как QRISK) и многих других международных клинических руководствах, обеспечивая стандартизацию пороговых значений скрининга на уровне населения.
Программы гигиены труда и благополучия на рабочем месте: выявление сотрудников с повышенным сердечно-сосудистым риском для предложения целевых мер по изменению образа жизни, программ отказа от курения и консультирования по вопросам питания.
Стратификация рисков медицинского страхования: актуарные модели часто основываются на оценках риска на основе Фрамингема для стратификации держателей полисов и принятия обоснованных решений по андеррайтингу продуктов страхования жизни и критических заболеваний.
Медицинское образование и клиническая эпидемиология: Фрамингемская шкала является каноническим учебным примером прогнозирования сердечно-сосудистого риска, многовариантной регрессии Кокса в клинических исследованиях и концептуального различия между абсолютным и относительным риском в профилактической медицине.
Особые случаи
▾
Пациенты из Южной Азии — недооценка риска
У людей южноазиатского происхождения (Индийский субконтинент, Пакистан, Бангладеш, Шри-Ланка) частота сердечно-сосудистых событий примерно в 1,5–4 раза выше, чем у белого населения Европы при том же рассчитанном Фрамингемском показателе риска. Эта популяция не была представлена в когорте Фрамингема. Клиницистам следует рассмотреть возможность корректировки расчетного риска в сторону повышения, использования специфичных для Южной Азии множителей риска (например, умножить FRS на 1,4, как рекомендовано в некоторых канадских провинциальных руководствах) или оценки уровня кальция в коронарной артерии, чтобы лучше охарактеризовать истинный риск.
Пациенты с хроническими воспалительными заболеваниями
Такие состояния, как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, псориаз и воспалительные заболевания кишечника, связаны с увеличением риска сердечно-сосудистых заболеваний в 1,5–2 раза сверх того, что предсказывают оценки риска. Фрамингемская шкала не включает биомаркеры воспаления. У пациентов с этими состояниями расчетный FRS следует рассматривать как вероятно заниженный и учитывать фактор повышения риска. Измерение высокочувствительного СРБ может обеспечить дополнительную диагностику риска.
ВИЧ-положительные пациенты
У людей, живущих с ВИЧ, частота сердечно-сосудистых событий примерно в 1,5–2 раза выше, чем у ВИЧ-отрицательных людей с таким же профилем риска во Фрамингеме. Этот избыточный риск обусловлен как хроническим воспалительным состоянием ВИЧ-инфекции, так и неблагоприятными метаболическими эффектами некоторых антиретровирусных препаратов. В этой группе FRS следует интерпретировать с осторожностью, и некоторые врачи применяют множитель 1,5 к рассчитанному риску, чтобы учесть увеличение сердечно-сосудистого риска, связанного с ВИЧ.
Преждевременная менопауза
Женщины, у которых наступает менопауза до 40 лет — будь то хирургическая или естественная — теряют кардиопротекторное действие эстрогена раньше, чем в среднем. Модель Фрамингема не включает статус менопаузы в качестве переменной. Женщины с преждевременной менопаузой могут иметь недооцененный риск Фрамингема, и некоторые рекомендации рекомендуют рассматривать их профиль сердечно-сосудистого риска как эквивалентный профилю риска женщины, которая примерно на 5 лет старше ее хронологического возраста.
Экстремальные значения переменных и эффекты потолка
В таблице точек Фрамингема для каждой переменной используются категориальные диапазоны. Это означает, что пациент с систолическим АД 180 мм рт. ст. (леченный) получает те же баллы, что и пациент с систолическим АД 160 мм рт. ст. (леченный), что потенциально недооценивает риск при экстремальных значениях. Аналогично, общий холестерин 300 мг/дл получает те же баллы, что и 280 мг/дл в некоторых половозрастных категориях. Для пациентов с экстремальными значениями уровня липидов или артериального давления дополните оценку FRS прямыми пороговыми значениями уровня холестерина ЛПНП и клинической оценкой.
Категории риска сердечно-сосудистых заболеваний по шкале риска Фрамингема за 10 лет
▾
| 10-летний риск | Категория | Клиническая интерпретация |
|---|---|---|
| <10% | Low | Серьезное событие сердечно-сосудистых заболеваний маловероятно в течение 10 лет; консультирование по образу жизни; статины обычно не рекомендуются |
| 10–20% | Средний | Значительный 10-летний риск; рекомендуется терапия статинами и модификация образа жизни; рассмотреть дополнительную стратификацию рисков |
| >20% | Высокий | У 1 из 5 и более случаев сердечно-сосудистых заболеваний возникнет в течение 10 лет; рекомендуется агрессивное многофакторное управление факторами риска |
| ≥30% (очень высокий) | Очень высокий | Риск, приближающийся к риску установленного ИБС; рассматривать как эквивалент коронарного риска; высокоинтенсивный прием статинов и контроль АД |
Часто задаваемые вопросы
▾
Что такое Фремингемская оценка риска?
Framingham Risk Score — это проверенный инструмент прогнозирования сердечно-сосудистых рисков, опубликованный Wilson et al. в журнале Circulation в 1998 году. Он использует возраст, пол, общий холестерин, холестерин ЛПВП, систолическое артериальное давление, статус лечения АД, курение и диабет для оценки 10-летней вероятности серьезного сердечно-сосудистого события, включая сердечный приступ, стенокардию и коронарную смерть.
Чем показатель Фрамингема отличается от уравнений объединенной когорты ASCVD?
Фремингемская шкала прогнозирует совокупный риск сердечно-сосудистых заболеваний, включая стенокардию, тогда как объединенные когортные уравнения ACC/AHA (ASCVD) прогнозируют только тяжелые события ASCVD — сердечный приступ, коронарную смерть и инсульт. FRS использует систему таблиц баллов, разработанную для когорт преимущественно белых, тогда как PCE использует отдельные уравнения регрессии Кокса для четырех групп расы и пола. PCE рекомендуется действующими рекомендациями США; ФРС по-прежнему широко используется во всем мире, особенно в Канаде и некоторых странах Европы.
Какой уровень риска является основанием для терапии статинами по Фрамингемской модели?
Исторически сложилось так, что для выявления пациентов, которым может быть полезна терапия статинами, использовался средний или высокий показатель риска по Фрамингемской шкале (10–20% или >20%). В большинстве современных руководств США сейчас используются уравнения объединенной когорты с пороговым значением 7,5%, но многие международные организации по-прежнему используют пороговые значения, полученные из Фрамингема. Порог риска в размере 10% в течение 10 лет обычно используется в странах, где политика основана на Фрамингемской модели.
Является ли Фрамингемская шкала точной для всех расовых и этнических групп?
Нет. В первоначальной когорте Фрамингема преобладали белые, и ФРС, как известно, недооценивает риск для населения Южной Азии и некоторых популяций афроамериканцев, в то же время потенциально переоценивая риск для населения Восточной Азии. Пациентам южноазиатского происхождения рекомендуется реклассификация риска в сторону повышения или использование оценки кальция в коронарной артерии, чтобы избежать недостаточного лечения лиц с высоким риском.
Почему диабет приносит женщинам больше баллов, чем мужчинам по шкале Фрамингема?
Эпидемиологические данные когорты Фрамингема и других исследований показывают, что диабет снижает относительную сердечно-сосудистую защиту, которую обычно имеют женщины по сравнению с мужчинами того же возраста. По сути, диабет лишает женщин большей части половых преимуществ, поэтому ему присваивается более высокое значение балла (+6 для женщин против +3 для мужчин), чтобы отразить большее увеличение риска у женщин.
Каков утвержденный возрастной диапазон для оценки риска Framingham?
Фрамингемская шкала риска была подтверждена для взрослых в возрасте от 30 до 74 лет. Для взрослых моложе 30 лет оценка не подтверждается, и оценки риска на протяжении всей жизни более подходят для мотивации изменения образа жизни. Для взрослых старше 74 лет абсолютный риск может быть недооценен, поскольку опубликованные таблицы баллов не распространяются на возраст старше 74 лет.
Включает ли Фремингемская шкала риск инсульта?
Оригинальный Wilson et al. 1998 г. Версия предсказывает события ишемической болезни сердца, включая стенокардию, ИМ и коронарную смерть, но не инсульт. Существуют отдельные модели Фрамингема для прогнозирования инсульта. Объединенные когортные уравнения ACC/AHA включают как коронарные события, так и инсульт в одном расчете, что является одной из причин, по которой они считаются более полными для принятия решений по первичной профилактике.
Как следует использовать Framingham Score наряду с другими инструментами оценки рисков?
FRS дает ценную первую оценку 10-летнего риска, но принятие клинических решений должно учитывать дополнительные факторы, повышающие риск, такие как семейный анамнез преждевременных сердечно-сосудистых заболеваний, высокочувствительный СРБ, оценка кальция в коронарной артерии и лодыжечно-плечевой индекс. Никакая единая оценка риска не отражает все аспекты индивидуального сердечно-сосудистого риска, и совместное обсуждение между врачом и пациентом остается важным для перевода оценки вероятности в индивидуальное решение о лечении.
Распространённые ошибки
▾
- !Применение шкалы Фрамингема к пациентам за пределами подтвержденного возрастного диапазона 30–74 лет — таблицы баллов не выходят за рамки возраста 74 лет, а результаты для очень молодых людей (<30 лет) следует заменить оценками риска на протяжении всей жизни.
- !Невозможно отличить леченое от нелеченного систолического артериального давления - таблицы баллов присваивают разные баллы одному и тому же уровню САД в зависимости от применения антигипертензивных препаратов; ввод неправильного статуса приводит к недооценке риска у пролеченных пациентов.
- !Ввод холестерина ЛПНП в поле общего холестерина — в шкале Фрамингема в качестве отдельных входных данных используются общий холестерин и холестерин ЛПВП, а не холестерин ЛПНП. Использование ЛПНП в определении общего холестерина существенно занижает исходные данные и дает ошибочно низкую оценку риска.
- !Считать Фрамингемскую шкалу точной для всех этнических групп — модель была разработана в когорте преимущественно белых и может значительно недооценивать риск у пациентов из Южной Азии и некоторых других этнических групп высокого риска; всегда применяйте клиническое суждение и поправки на этнический риск, где это необходимо.
- !Использование FRS в качестве последнего слова о сердечно-сосудистом риске, а не отправной точки — факторы, повышающие риск, включая семейный анамнез преждевременных сердечно-сосудистых заболеваний, высокочувствительный СРБ, лодыжечно-плечевой индекс и показатель кальция в коронарной артерии, могут существенно уточнить клиническое решение, выходя за рамки того, что дает только числовой показатель.
- !Вводя в заблуждение исходный текст Wilson et al. 1998 года. Оценка риска Фрамингема с более поздними моделями, полученными из Фрамингема - существует несколько версий, включая модель тяжелой ишемической болезни сердца (Framingham ATP III, 2001), которая исключает стенокардию, специальную оценку риска инсульта и модифицированные версии, принятые в различных национальных руководствах; использование неправильной версии приводит к несогласованным оценкам риска.
Совет профессионала
Фрамингемская шкала риска наиболее эффективна при использовании в продольном направлении: ее повторение ежегодно или каждые несколько лет позволяет пациентам увидеть траекторию своего риска и количественно оценить пользу от вмешательств в конкретных терминах. Показать пациенту, что отказ от курения снизил его 10-летний риск с 18% до 11% или что потеря 8 кг и контроль АД перевели его из среднего риска в низкий, мотивирует гораздо больше, чем абстрактные советы по образу жизни.
Знаете ли вы?
Фрамингемское исследование сердца, в результате которого был разработан Фрамингемский показатель риска, начало набор участников в 1948 году и в настоящее время отслеживает третье поколение семей. Он ввел термин «фактор риска» в контексте сердечно-сосудистых заболеваний — фраза, настолько распространенная сегодня, что легко забыть, что она была совершенно новой в 1960-х годах. До Фремингема преобладающей медицинской точкой зрения было то, что сердечные приступы были неизбежным следствием старения, а не чем-то, что можно изменить с помощью образа жизни или медицинского вмешательства.
Regional Guides
▾
🇺🇸 US▾
🇬🇧 UK▾
🇪🇺 EU▾
Источники
- ›Уилсон PWF и др. Прогнозирование ишемической болезни сердца с использованием категорий факторов риска. Тираж 1998 года.
- ›Д'Агостино Р.Б. старший и др. Общий профиль сердечно-сосудистого риска для использования в первичной медико-санитарной помощи. Тираж 2008г.
- ›Каннел ВБ и др. Фрамингемское исследование сердца — 50 лет уроков. ЯМА 2000.
- ›Гренландия П. и др. Рекомендации ACCF/AHA 2010 г. по оценке сердечно-сосудистого риска у бессимптомных взрослых. ЯАКК 2010.
- ›Хипписли-Кокс Дж. и др. QRISK3 — новый калькулятор риска сердечно-сосудистых заболеваний. БМЖ 2017.
Получайте еженедельные советы по математике
Присоединяйтесь к подписчикам 12 000+, которые каждую неделю получают советы по калькулятору.