Apnoea of Prematurity — Caffeine Dosing
Caffeine citrate 20 mg/mL standard concentration. Loading 20 mg/kg, maintenance 5–10 mg/kg/day.
Что такое Apnoea of Prematurity Risk?
▾
Апноэ недоношенных (АОП) — это остановка дыхания на 20 секунд и более или более короткая пауза, сопровождающаяся брадикардией (частота пульса ниже 100 ударов в минуту) или десатурацией кислорода (SpO2 ниже 80–85%), возникающая у недоношенных детей. Это одно из наиболее частых осложнений недоношенности, поражающее практически всех детей, рожденных до 28 недель беременности, и примерно 50% детей, родившихся до 32 недель. АОП возникает, прежде всего, из-за незрелости центров управления дыханием центральной нервной системы в стволе мозга, которые еще не развили достаточную чувствительность к углекислому газу и адекватную координацию дыхательного усилия с тонусом верхних дыхательных путей. АОП классифицируется на три типа: центральное апноэ (отсутствие дыхательных усилий из-за отсутствия центрального привода), обструктивное апноэ (дыхательное усилие присутствует, но дыхательные пути блокируются из-за плохого мышечного тонуса) и смешанное апноэ (наиболее распространенное — начинается как обструктивное, затем становится центральным). Первичное фармакологическое лечение — цитрат кофеина, метилксантин, который стимулирует дыхательные центры посредством антагонизма к аденозиновым рецепторам. За ударной дозой цитрата кофеина 20 мг/кг (что эквивалентно 10 мг/кг основы кофеина) следует ежедневная поддерживающая доза цитрата кофеина 10–20 мг/кг. Знаменательное исследование CAP (Кофеин при апноэ недоношенных) продемонстрировало, что кофеин не только снижает частоту апноэ, но также снижает частоту бронхолегочной дисплазии (БЛД), церебрального паралича, когнитивных нарушений и смертности. АОП обычно проходит к 36–44 неделе постменструального возраста (ПМА), хотя некоторым крайне недоношенным детям может потребоваться лечение после выписки.
DigiCalcs delivers precision-engineered tools for engineers and STEM professionals.
Формула
▾
Определение АОП: апноэ длительностью ≥20 секунд ИЛИ апноэ любой продолжительности с брадикардией <100 ударов в минуту или SpO2 <80%; Нагрузочная доза кофеина цитрата = 20 мг/кг внутривенно/перорально; Поддерживающая доза = 5–10 мг/кг/день внутривенно/перорально.Описание переменных
▾
| Символ | Имя | Единица | Описание |
|---|---|---|---|
| GA | Гестационный возраст при рождении | weeks | Количество полных недель беременности на момент родов является основным фактором, определяющим риск АОП. |
| PMA | Постменструальный возраст | weeks | Гестационный возраст при рождении плюс недели с момента рождения; используется для определения времени принятия клинических решений, включая прекращение употребления кофеина. |
| CLD | Ударная доза кофеина цитрата | mg/kg | Начальная доза цитрата кофеина 20 мг/кг (= 10 мг/кг кофеиновой основы) вводится однократно внутривенно или перорально. |
| CMD | Поддерживающая доза кофеина цитрата | mg/kg/day | Суточная доза цитрата кофеина 5–10 мг/кг начиналась через 24 часа после нагрузочной дозы. |
Как Apnoea of Prematurity Risk
▾
- 1Подтвердите гестационный возраст при рождении — риск АОП самый высокий при сроке беременности менее 34 недель и универсальный при сроке беременности менее 28 недель.
- 2Постоянно контролируйте всех недоношенных детей с помощью кардиореспираторного мониторинга (ЭКГ и пульсоксиметрия) на предмет апноэ, брадикардии и десатурации.
- 3Определите и задокументируйте события апноэ: запишите продолжительность, наличие дыхательных усилий, связанную с ними брадикардию (ЧСС <100 ударов в минуту) и десатурацию (SpO2 <80%), а также необходимость стимуляции или вентиляции мешком-маской.
- 4Классифицируйте тип апноэ: наблюдайте за дыхательными усилиями на мониторе; отсутствие усилий = центральное; усилие присутствует, но поток воздуха отсутствует = затруднение; обе функции = смешанные.
- 5Начать прием кофеина цитрата: ударная доза 20 мг/кг внутривенно или перорально (в случае внутривенно дайте более 30 минут); начните поддерживающую терапию через 24 часа с дозы 5–10 мг/кг/день.
- 6Оптимизация нефармакологических мер: уход на животе или на спине в нейтральном положении; избегать сгибания шеи; при персистирующем или тяжелом АОП рассмотрите возможность использования назального CPAP при давлении 4–6 см водного столба.
- 7План прекращения приема: прекратить прием цитрата кофеина обычно на 34–36 неделе ПМА или через 5–7 дней без апноэ; наблюдать в течение 5–7 дней после прекращения курения перед выпиской за младенцами, родившимися <28 недель.
Решённые примеры
▾
В качестве дополнения начните постоянное положительное давление в дыхательных путях (CPAP) при 5 см H2O; ожидайте клинического улучшения в течение 24–48 часов.
Нагрузочная доза = 20 мг/кг x 0,82 = 16,4 мг цитрата кофеина внутривенно в течение 30 минут. Ежедневное обслуживание начинается через 24 часа с дозы 8,2 мг. Контролируйте уровень кофеина, если дозы изменяются.
Обеспечьте оптимизацию давления CPAP; осмотр на предмет излечимых вторичных причин (анемия, инфекция, рефлюкс)
Единственное серьезное событие, требующее реанимации, требует пересмотра. Прежде чем переходить к искусственной вентиляции легких, целесообразно увеличить дозу кофеина в пределах разрешенного диапазона, а также провести исследование вторичных причин.
Период полувыведения кофеина у новорожденных составляет примерно 100 часов — терапевтический уровень сохраняется в течение нескольких дней после прекращения приема.
Длительный период полувыведения означает, что апноэ может повториться через 4–7 дней после прекращения употребления кофеина. Период наблюдения после прекращения курения обязателен, особенно у младенцев, родившихся на сроке менее 28 недель беременности.
Проверьте FBC (анемия), СРБ (инфекция), уровень глюкозы в крови, электролиты, УЗИ черепа.
Новое или ухудшение состояния апноэ у ранее стабильного недоношенного ребенка должно потребовать поиска вторичных причин: инфекции/сепсиса, анемии (Hb <10 г/дл, требующей переливания крови), внутрижелудочкового кровоизлияния, метаболических нарушений или гастроэзофагеального рефлюкса.
Практическое применение
▾
Расчет нагрузочной и поддерживающей доз цитрата кофеина для недоношенных детей в отделениях интенсивной терапии новорожденных. Это приложение обычно используется профессионалами, которым необходим точный количественный анализ для поддержки принятия решений, составления бюджета и стратегического планирования в своих областях.
Принятие решения о сроках прекращения употребления кофеина и готовности к выписке у недоношенных детей. Практикующие специалисты отрасли полагаются на этот расчет для оценки производительности, сравнения альтернатив и обеспечения соответствия установленным стандартам и нормативным требованиям.
Мониторинг и документирование событий апноэ для оценки реакции на лечение и принятия решений по эскалации. Академические исследователи и студенты используют эти вычисления для проверки теоретических моделей, выполнения курсовых заданий и более глубокого понимания основных математических принципов.
Обучение родителей правилам АОП, ожидаемым срокам решения проблемы и безопасности дома перед выпиской. Финансовые аналитики и специалисты по планированию включают эти расчеты в свой рабочий процесс для составления точных прогнозов, оценки сценариев риска и представления рекомендаций на основе данных заинтересованным сторонам.
Аудит повышения качества времени начала приема кофеина и частоты случаев апноэ в отделениях интенсивной терапии. Это приложение обычно используется профессионалами, которым необходим точный количественный анализ для поддержки принятия решений, составления бюджета и стратегического планирования в своих соответствующих областях.
Особые случаи
▾
Апноэ, связанное с анемией
{'title': 'Апноэ, связанное с анемией', 'body': 'Анемия снижает способность переносить кислород, ухудшает оксигенацию тканей и ухудшает тяжесть апноэ. Недоношенным новорожденным с гемоглобином ниже 10 г/дл, испытывающим симптоматическое апноэ, являются кандидатами на переливание эритроцитов, что часто снижает частоту апноэ в течение 48 часов».} При столкновении с этим сценарием при расчете апноэ недоношенных пользователи должны убедиться, что их входные значения попадают в ожидаемый диапазон, чтобы формула давала значимые результаты. Входные данные, выходящие за пределы допустимого диапазона, могут привести к математически обоснованным, но практически бессмысленным результатам, которые не отражают реальные условия.
Гастроэзофагеальный рефлюкс и апноэ
{'title': 'Желудочно-пищеводный рефлюкс и апноэ', 'body': 'Несмотря на широко распространенное клиническое мнение, доказательства, связывающие ГОР с АОП, слабы. Большинство случаев апноэ у недоношенных детей не связаны по времени с рефлюксом по данным многоканальных исследований внутрипросветного импеданса-рН. Антирефлюксные препараты, такие как ранитидин или омепразол, обычно не рекомендуются при АОП при отсутствии доказанного заболевания ГОР.'}
Тяжелый АОП, требующий вентиляции
{'title': 'Тяжелая АОП, требующая вентиляции', 'body': «Младенцам с частыми тяжелыми апноэ, требующими повторной вентиляции с помощью мешка-маски или безуспешной CPAP, может потребоваться интубация и механическая вентиляция легких (обычно с низкой скоростью вентиляции или высоким потоком кислорода через назальную канюлю). Это представляет собой временную меру, пока у ребенка не созреет дыхательный контроль».} В контексте апноэ недоношенных этот особый случай требует тщательной интерпретации, поскольку стандартные предположения могут не соответствовать действительности. Пользователям следует сопоставить результаты с экспертными знаниями в предметной области и рассмотреть возможность использования дополнительных источников или инструментов для проверки результатов в этих нетипичных условиях.
Кофеиновая токсичность
{'title': 'Кофеиновая токсичность', 'body': 'Признаки кофеиновой токсичности включают тахикардию (ЧСС > 180 ударов в минуту), нервозность, тремор, пищевую непереносимость и, при очень высоких уровнях, судороги. Терапевтические уровни кофеина в сыворотке составляют 5–20 мг/л. Токсичность маловероятна при использовании стандартных доз, но может возникнуть, если поддерживающая доза ошибочно рассчитана на основе общей массы тела без учета отеков.'}
АОП по гестационному возрасту при рождении
▾
| Гестационный возраст | Приблизительная распространенность АОП | Типичное разрешение PMA |
|---|---|---|
| <28 недель | >95% | 38–44 недели ПМА |
| 28–31 неделя | ~75% | 36–38 недель ПМА |
| 32–33 недели | ~50% | 34–36 недель ПМА |
| 34–36 недель | ~15% | 35–37 недель ПМА |
| >37 недель (срок) | <1% (вероятна патологическая причина) | Исследуйте вторичную причину |
Часто задаваемые вопросы
▾
В чем разница между AOP и ALTE/BRUE?
АОП специфичен для недоношенных детей примерно в возрасте до 37–44 недель после менструации. ALTE (кажущееся угрожающее жизни событие) — это старый термин для обозначения событий у доношенных детей и детей старшего возраста, который теперь заменен на BRUE (краткоразрешенное необъяснимое событие) у младенцев старше 60 недель после менструального возраста. АОП является физиологическим последствием недоношенности; BRUE требует расследования патологической причины.
Как кофеин лечит апноэ?
Кофеин является неселективным антагонистом аденозиновых рецепторов. Аденозин обычно подавляет дыхательную активность в стволе мозга. Блокируя аденозиновые рецепторы, кофеин стимулирует дыхательные центры, повышает чувствительность к CO2 и усиливает сокращения дыхательных мышц. Он также снижает утомляемость диафрагмы, что делает его эффективным в отношении как центрального, так и обструктивного компонента АОП.
Безопасен ли кофеин для недоношенных детей?
Да. Цитрат кофеина — один из наиболее научно обоснованных и хорошо переносимых препаратов в неонатальной медицине. Исследование CAP (Lancet, 2006) продемонстрировало не только краткосрочную эффективность, но и долгосрочные преимущества в скорректированном возрасте 18 месяцев: более низкие показатели пограничного расстройства личности, церебрального паралича и нарушений развития, без каких-либо доказательств вреда при использовании стандартных доз.
Когда следует использовать CPAP для АОП?
Назальный CPAP при 4–6 см H2O используется при АОП, который преимущественно обструктивный или смешанный, или когда одного кофеина недостаточно (обычно определяется как более 3–6 значимых событий в день, требующих стимуляции). CPAP открывает верхние дыхательные пути, уменьшая обструктивный компонент смешанного апноэ. Это применимо во многих контекстах, где значения апноэ недоношенности необходимо определять с высокой точностью.
Вызывает ли АОП повреждение головного мозга?
Периодическая гипоксия, вызванная АОП, связана с окислительным стрессом и может способствовать повреждению белого вещества и неблагоприятным последствиям для развития нервной системы. Однако установить причинно-следственную связь сложно, поскольку недоношенность сама по себе является фактором риска черепно-мозговой травмы. Данные исследования CAP показывают, что лечение АОП кофеином снижает (но не устраняет) нарушения нервного развития.
Что такое постменструальный возраст (ПМА)?
Постменструальный возраст (также называемый возрастом после зачатия) рассчитывается как гестационный возраст при рождении плюс хронологический возраст (в неделях) с момента рождения. Например, у ребенка, родившегося на сроке 26 недель, которому сейчас 8 недель, PMA составляет 34 недели. PMA используется для отслеживания основных этапов развития и определения времени принятия клинических решений, таких как прекращение употребления кофеина.
Что произойдет, если АОП сохранится после 36 недель ПМА?
В большинстве случаев АОП разрешается к 36-й неделе ПМА; у некоторых крайне недоношенных детей (родившихся <28 недель) явления могут сохраняться и после этого момента. В этих случаях продолжают принимать кофеин и наблюдают за младенцем до тех пор, пока не исчезнет апноэ. Стойкое апноэ после 40 недель ПМА требует исследования других причин (паралич голосовых связок, трахеомаляция, ГОР, синдромы гипотонии).
Рекомендуется ли домашний монитор после выписки из-за АОП?
Рекомендации AAP или Великобритании обычно не рекомендуют домашний кардиореспираторный мониторинг для недоношенных детей с АОП, поскольку нет доказательств того, что он снижает смертность или риск СВДС. У младенцев не должно быть апноэ в течение всего периода наблюдения после прекращения курения перед выпиской. Семьи должны пройти обучение сердечно-лёгочной реанимации, а также соблюдать рекомендации по безопасному сну.
Распространённые ошибки
▾
- !Неспособность отличить АОП (физиологическое) от вторичного апноэ, вызванного сепсисом, внутрижелудочковым кровоизлиянием или нарушением обмена веществ, требует разного лечения.
- !Расчет дозы кофеина на основе общей массы тела, включая отечную жидкость, а не расчетной безжировой массы тела, приводит к относительной передозировке.
- !Выписка младенцев сразу после начала приема кофеина без предоставления достаточного времени для оценки клинического ответа.
- !Слишком раннее резкое прекращение употребления кофеина (до 34 недель ПМА или до 5+ дней без апноэ), что приводит к рецидиву.
- !Использование теофиллина вместо кофеина там, где кофеин доступен — кофеин имеет более широкий терапевтический диапазон и лучший профиль доказательств.
- !Не наблюдать за младенцами в течение обязательного 5–7-дневного периода наблюдения после прекращения курения перед выпиской.
Совет профессионала
Кофеин имеет одну из лучших доказательных баз среди всех неонатальных препаратов. Исследование CAP показало преимущества не только в краткосрочной перспективе, но и в скорректированном возрасте через 18 месяцев, включая снижение частоты ПРЛ на 36% и снижение двигательных нарушений на 40%. Не откладывайте начало приема кофеина у недоношенных детей с риском развития АОП.
Знаете ли вы?
Доза кофеина, используемая для лечения АОП, примерно в 5 раз превышает дозу, содержащуюся в средней чашке кофе, однако недоношенные новорожденные хорошо переносят ее из-за незрелой печеночной ферментной системы CYP1A2, которая метаболизирует кофеин очень медленно, что дает период полураспада 40–100 часов по сравнению с всего лишь 3–5 часами у взрослых.
Regional Guides
▾
🇺🇸 US▾
🇬🇧 UK▾
🇪🇺 EU▾
Источники
- ›Шмидт Б. и др. — Исследование «Кофеин при апноэ недоношенных» (CAP) — NEJM 2006 г.
- ›ААП — Апноэ недоношенных (Клинические рекомендации)
- ›Мартин Р.Дж., Абу-Шавиш Дж.М. — Контроль дыхания и апноэ у недоношенных новорожденных — Неонатология, 2005 г.
- ›NICE — Цитрат кофеина для лечения апноэ недоношенных новорожденных (TA408)
Получайте еженедельные советы по математике
Присоединяйтесь к подписчикам 12 000+, которые каждую неделю получают советы по калькулятору.