WHO Analgesic Ladder — Pain Management
O que é WHO Analgesic Ladder Reference?
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A Escada de Alívio da Dor da Organização Mundial da Saúde (OMS) é uma estrutura de três etapas para o tratamento da dor oncológica, publicada originalmente pela OMS em 1986 como parte de sua iniciativa global para melhorar o acesso a medicamentos analgésicos para pacientes com câncer em todo o mundo. Apesar de ter sido desenvolvida há quase quatro décadas, a escada da OMS continua a ser a diretriz fundamental para o tratamento farmacológico da dor em oncologia e cuidados paliativos, endossada pelas principais sociedades internacionais, incluindo ESMO, EAPC e NCCN. A escada baseia-se no princípio do escalonamento analgésico gradual, de acordo com a intensidade da dor, com os conceitos orientadores de 'pela boca, pelo relógio, pela escada e para o indivíduo'. A etapa 1 aborda a dor leve (NRS 1–3): analgésicos não opioides, incluindo paracetamol (acetaminofeno) e AINEs (ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco) com ou sem analgésicos adjuvantes. O Passo 2 aborda a dor moderada (NRS 4–6): opioides fracos, como codeína, tramadol ou morfina/oxicodona oral em baixas doses (algumas diretrizes agora defendem ir diretamente para o Passo 3 para dor moderada). O passo 3 aborda a dor intensa (NRS 7–10): opioides fortes — morfina (padrão ouro), oxicodona, hidromorfona, fentanil ou metadona — com ou sem não opioides e adjuvantes. Analgésicos adjuvantes são adicionados em qualquer etapa com base no mecanismo da dor: antidepressivos tricíclicos e gabapentinóides para dor neuropática; corticosteróides para dor inflamatória ou edematosa; bisfosfonatos para dor de metástases ósseas; cetamina para dor neuropática refratária. O escalonamento da via segue um princípio separado: primeiro a via oral, depois a subcutânea e depois a intravenosa. Uma quarta etapa (intervenções invasivas – bloqueios nervosos, analgesia epidural, administração intratecal de medicamentos) às vezes é anexada para dor refratária.
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Fórmula
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Etapa 1 (dor leve, NRS 1–3): Não opioide ± adjuvante; paracetamol 500–1000 mg q4–6h (máximo 4 g/dia); AINE (por exemplo, ibuprofeno 400–600 mg q8h); Passo 2 (dor moderada, NRS 4–6): Opioide fraco + não opioide ± adjuvante; codeína 30–60 mg q4h; tramadol 50–100 mg a cada 6–8h; Passo 3 (dor intensa, NRS 7–10): Opioide forte + não opioide ± adjuvante; morfina oral 5–10 mg q4h (dose inicial); titular 25–50% por 24h até controle da dor; adjuvantes: gabapentina 300–1800 mg/dia, amitriptilina 10–75 mg nocteLegenda de variáveis
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| Símbolo | Nome | Unidade | Descrição |
|---|---|---|---|
| NRS | Escala de classificação numérica | 0–10 | Escore de gravidade da dor; 1–3 leve; 4–6 moderado; 7–10 grave — determina o degrau da OMS |
| OME | Equivalente de morfina oral | mg/day | O parâmetro OME representa um insumo quantitativo fundamental no cálculo da escala who pain, medido em sua unidade padrão e influenciando diretamente o resultado computado por meio da fórmula matemática |
| MEDD | Dose diária equivalente de morfina | mg/day | Dose total de opioides em 24 horas em equivalentes de morfina oral; usado para monitorar a carga de opioides |
| PRN | Dose pro re nata (conforme necessário) | mg per dose | Dose analgésica inovadora = 1/6 da dose total de opioides em 24 horas; disponível a cada 1–2h |
| TTS | Sistema terapêutico transdérmico | mcg/h | Unidade de dosagem de adesivo de fentanil; fentanil 25 mcg/h ≈ morfina oral 60–90 mg/dia |
Como WHO Analgesic Ladder Reference
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- 1Realize uma avaliação abrangente da dor antes de iniciar a terapia: utilize uma escala de dor validada (NRS 0–10, VAS, BPI, ESAS); caracterizar a dor por tipo (somática nociceptiva, visceral, neuropática), início, gravidade, fatores agravantes/alívios e impacto na função e qualidade de vida.
- 2Identifique o mecanismo da dor para orientar a seleção do adjuvante: características neuropáticas (queimação, pontadas, choque elétrico, alodinia, hiperalgesia) indicam gabapentinóides ou ADTs; a dor inflamatória/edematosa responde aos corticosteróides; a dor óssea causada por metástases responde a AINEs, bifosfonatos e radioterapia.
- 3Comece no degrau apropriado da escada com base na intensidade da dor: NRS 1–3 → Passo 1; NRS 4–6 → Passo 2 (ou Passo 3 diretamente em algumas diretrizes); NRS 7–10 → Passo 3. Não faça os pacientes suportarem dores intensas enquanto sobem nos degraus inferiores.
- 4Prescrever analgesia “a qualquer hora”: programar dosagem regular em vez de PRN para manter níveis plasmáticos analgésicos estáveis e prevenir o aparecimento da dor; adicione uma dose de ruptura de PRN separada (1/6 da dose total de opioides em 24 horas) para dor incidente ou dor no final da dose.
- 5Titular as doses de opióides para efeito: se um paciente necessitar de ≥3 doses de ruptura em 24 horas, aumentar a dose regular de opióides em 25–50% da dose total de 24 horas; reavaliar o escore de dor e os efeitos colaterais 24–48 horas após cada titulação.
- 6Gerenciar os efeitos colaterais dos opioides de forma proativa: a constipação é universal e requer laxantes profiláticos (por exemplo, sene + macrogol) desde a primeira dose de opioide; podem ocorrer náuseas nas primeiras 1–2 semanas (use haloperidol ou metoclopramida); a sedação e a depressão respiratória estão relacionadas à dose e requerem reavaliação da dose.
- 7Considere o escalonamento da via quando a via oral não for mais viável (disfagia, vômito, redução da consciência): infusão subcutânea contínua (CSC/seringa condutora) usando diamorfina (Reino Unido), morfina ou hidromorfona; Infusão intravenosa de opioides no hospital; ou adesivos transdérmicos de fentanil (adesivo de 72 horas, apenas dor estável) como alternativa aos opioides orais.
Exemplos resolvidos
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Sempre prescreva um IBP gastroprotetor (omeprazol 20 mg por dia) com AINEs em pacientes com câncer em uso de corticosteróides ou anticoagulantes.
O paracetamol e os AINEs atuam sinergicamente por diferentes mecanismos; o uso combinado proporciona analgesia superior com menor necessidade de opioides – esse efeito poupador de opioides é particularmente valioso em oncologia.
Aproximadamente 10% da população são metabolizadores fracos de codeína (deficientes em CYP2D6) e não a convertem em morfina – tramadol ou morfina em baixas doses podem ser uma escolha melhor nesses pacientes.
A dor oncológica mista nociceptiva-neuropática requer uma abordagem multimodal; adicionar um gabapentinóide tem como alvo o componente neuropático, enquanto o opióide aborda o elemento nociceptivo.
Revisão após 24–48h: uso total de opioides em 24h (regular + avanço) = nova dose regular.
A titulação da morfina começa de forma conservadora e aumenta em 25–50% a cada 24–48 horas com base no uso inovador. O princípio fundamental é a reavaliação regular e o ajuste da dose – e não o medo dos opioides.
A diamorfina subcutânea é usada na prática do Reino Unido; Morfina SC ou hidromorfona em outros países. Sempre recalcular a dose de PRN e iniciar o laxante por via alternativa.
A conversão da via requer o conhecimento das proporções equianalgésicas: morfina oral:morfina SC ≈ 2:1 (biodisponibilidade 33%); morfina oral: diamorfina SC ≈ 3:1. A conversão deve ser conservadora para evitar overdose.
Aplicações práticas
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Os médicos de cuidados paliativos usam a escada da OMS como estrutura para todas as consultas de dor oncológica, selecionando agentes farmacológicos e doses com base na gravidade e no mecanismo da dor, representando uma importante área de aplicação para a escada da dor de quem em contextos profissionais e analíticos onde cálculos precisos da escada de dor de quem apoiam diretamente a tomada de decisões informadas, o planejamento estratégico e a otimização do desempenho
Enfermeiros oncológicos usam cálculos de dose inovadores diariamente ao gerenciar pacientes internados em protocolos de titulação de opioides, ajustando as doses de PRN com base no consumo anterior de 24 horas.
Os médicos de clínica geral utilizam a escada da OMS nos cuidados paliativos comunitários para gerir a maior parte da dor oncológica em casa, prescrevendo morfina oral e adesivos de fentanilo com o apoio da equipa de cuidados paliativos.
As compilações da Lista de Medicamentos Essenciais da OMS são informadas pela escada - a morfina aparece como um medicamento essencial devido à base de evidências da escada da OMS para o alívio da dor do câncer.
As equipes de tratamento da dor em ambientes com recursos limitados dependem da escada da OMS porque ela requer apenas medicamentos baratos e amplamente disponíveis (paracetamol, codeína, morfina oral) para fornecer alívio eficaz da dor oncológica.
Casos especiais
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Insuficiência renal – cautela com morfina
{'título': 'Insuficiência renal - cautela com morfina', 'corpo': 'Morfina-6-glicuronídeo (M6G), o metabólito ativo da morfina, acumula-se na insuficiência renal e causa sedação grave, depressão respiratória e mioclonia. A oxicodona também deve ser usada com cautela (acúmulo de oximorfona). Opioides preferidos em TFG <30 mL/min: fentanil, buprenorfina ou hidromorfona em doses reduzidas. Recomenda-se a contribuição de especialistas em cuidados paliativos para a prescrição de opioides em insuficiência renal grave.'}
Insuficiência hepática – prescrição de opioides
{'title': 'Insuficiência hepática — prescrição de opioides', 'corpo': 'A insuficiência hepática reduz o metabolismo de primeira passagem dos opioides orais, aumentando a biodisponibilidade e prolongando a meia-vida. Comece com 50% da dose padrão, estenda os intervalos entre as doses e evite a codeína (pró-fármaco que requer ativação hepática). Morfina e oxicodona podem ser utilizadas com redução de dose; fentanil (metabolismo hepático mínimo) é preferido na cirrose grave. O risco de encefalopatia hepática aumenta com todos os medicamentos sedativos.'}
Dor incidente – estratégia de dosagem inovadora
{'title': 'Dor incidente — estratégia de dosagem inovadora', 'corpo': 'A dor incidente (dor desencadeada por atividades específicas - movimento, troca de curativos, procedimentos) é comum em pacientes com câncer e muitas vezes é mal gerenciada. Os produtos de fentanil transmucoso de início rápido (comprimido bucal de fentanil, spray sublingual, spray intranasal) têm início de ação em 10 a 15 minutos e são preferidos à morfina oral de liberação imediata (início em 30 a 60 minutos) para dor incidente. A dosagem preventiva 15–20 minutos antes das atividades previsíveis que desencadeiam a dor é uma estratégia eficaz.'}
Dor total — dimensões não farmacológicas
{'title': 'Dor total - dimensões não farmacológicas', 'corpo': "O conceito de 'dor total' de Dame Cicely Saunders reconhece que a dor do câncer tem dimensões físicas, psicológicas, sociais e espirituais. O manejo farmacológico da dor física por si só é insuficiente. Apoio psicológico (TCC, gerenciamento de ansiedade), apoio social (educação do cuidador, assistência financeira), cuidado espiritual e terapia ocupacional (equipamento adaptativo, conservação de energia) são essenciais para o gerenciamento abrangente da dor do câncer. "}
Dados de referência da Who Pain Ladder
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| Etapa da OMS | Gravidade da Dor (NRS) | Classe de drogas | Exemplos |
|---|---|---|---|
| Passo 1 | 1–3 (leve) | Não opioide ± adjuvante | Paracetamol 1g QDS; Ibuprofeno 400 mg TDS; Naproxeno 500 mg BD |
| Etapa 2 | 4–6 (moderado) | Opioide fraco + não opioide ± adjuvante | Codeína 30–60 mg q4h; Tramadol 50–100 mg q6h; Morfina em dose baixa 5 mg q4h |
| Etapa 3 | 7–10 (grave) | Opioide forte + não opioide ± adjuvante | Morfina 5–30 mg q4h (titulação); Oxicodona; Hidromorfona; Adesivo de fentanil |
| Adjuvantes (qualquer etapa) | Any | Baseado no mecanismo da dor | Gabapentina/Pregabalina (neuropática); Dexametasona (edema/osso); Bisfosfonatos (osso) |
| Etapa 4 (informal) | Refratário | Intervencionista | Bloqueio nervoso; epidural; administração intratecal de medicamentos; infusão de cetamina; sedação paliativa |
Perguntas frequentes
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O Passo 2 da escada da OMS deve ser ignorado?
Algumas diretrizes contemporâneas (EAPC, ESMO 2018) sugerem que a dor oncológica moderada a grave (NRS ≥5) pode ser tratada com opioides fortes em baixas doses (por exemplo, morfina 5–10 mg q4h) em vez de opioides fracos, passando efetivamente da Etapa 1 para a Etapa 3 diretamente. Etapa 2: os opioides fracos têm efeito teto e interações medicamentosas; opioides fortes em baixas doses podem fornecer uma titulação mais previsível. No entanto, os agentes da Etapa 2 permanecem adequados em ambientes com recursos limitados.
Qual é a tabela de doses equianalgésicas de opioides?
Doses equianalgésicas (equivalentes de morfina oral): morfina oral 10 mg = codeína oral 100 mg = tramadol oral 100 mg = oxicodona oral 6,7 mg = hidromorfona oral 2 mg = diamorfina SC 3 mg = morfina SC 5 mg = adesivo de fentanil 25 mcg/h ≈ morfina oral 60–90 mg/dia. Estas são conversões aproximadas – reduza sempre a dose calculada em 25–30% ao mudar de opioides (tolerância cruzada incompleta).
Quais adjuvantes são usados para a dor neuropática do câncer?
Primeira linha: gabapentinóides (gabapentina 900–3600 mg/dia em doses fracionadas; pregabalina 150–600 mg/dia); antidepressivos tricíclicos (amitriptilina 10–75 mg nocte). Segunda linha: IRSNs (duloxetina 60–120 mg/dia); infusões de lidocaína; infusões de cetamina. Para dores ósseas: dexametasona, AINEs, bifosfonatos (zoledronato), denosumab. Os corticosteróides são particularmente úteis para dor relacionada ao edema peritumoral, dor capsular ou compressão da medula espinhal.
Como é controlada a constipação causada por opioides?
A constipação induzida por opioides (OIC) é universal e não desenvolve tolerância – os laxantes devem ser prescritos desde a primeira dose de opioides e continuados durante toda a terapia. Primeira linha: laxante estimulante (sene 15–30 mg nocte) ± laxante osmótico (macrogol/PEG); docusate para amolecimento fecal; aumente o fluido e a fibra, se possível. Para OIC refratários: metilnaltrexona SC (antagonista do receptor mu-opioide de ação periférica que não atravessa a barreira hematoencefálica e não reverte a analgesia central).
O que é rotação de opioides e quando é usada?
A rotação de opioides (mudança de um opioide forte para outro) é usada quando: a eficácia analgésica é inadequada apesar do aumento da dose; desenvolvem-se efeitos colaterais intoleráveis (alucinações, náuseas intensas, toxicidade renal por acúmulo de metabólito da morfina); ou é necessária uma mudança de rota. A conversão utiliza tabelas equianalgésicas com redução de dose de 25–30% para tolerância cruzada incompleta. Opções comuns: morfina → hidromorfona, oxicodona ou fentanil.
A dependência de opiáceos é uma preocupação em pacientes com câncer?
A verdadeira dependência (dependência psicológica com comportamento de procura de drogas) é rara em pacientes com câncer tratados adequadamente para a dor, ocorrendo em <1% na ausência de transtorno prévio por uso de substâncias. A dependência física (necessidade de redução gradual da dose após a descontinuação) e a tolerância (efeito decrescente ao longo do tempo) são adaptações fisiológicas esperadas, e não dependência. O medo do vício não deve impedir a prescrição adequada de opioides na dor oncológica.
Qual é o papel dos adesivos de fentanil na dor oncológica?
Os adesivos transdérmicos de fentanil (12,5, 25, 50, 75, 100 mcg/h) são apropriados para dor oncológica crônica e estável em pacientes com dificuldades de deglutição ou má absorção oral. Eles administram fentanil continuamente durante 72 horas. Eles NÃO são adequados para titulação da dor aguda, dor que muda rapidamente ou pacientes que nunca receberam opioides devido ao início tardio (12–24h) e ao término prolongado (12–24h após a remoção). Equivalência de dose: adesivo de fentanil 25 mcg/h ≈ morfina oral 60–90 mg/dia.
Erros comuns a evitar
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- !Prescrever opioides PRN (conforme necessário) em vez de seguir um cronograma regular – isso leva a um controle inadequado da dor com ciclos repetidos de dor e sedação excessiva, pois os pacientes esperam até que a dor seja intensa antes de tomar a dose.
- !Deixar de prescrever laxantes profiláticos simultaneamente com a primeira prescrição de opioides – a constipação induzida por opioides é universal, previsível e evitável.
- !Não aumentar a dose regular de opioides depois de revisar a quantidade de analgesia inovadora usada nas 24 horas anteriores – os requisitos de interrupção sinalizam diretamente a necessidade de titulação regular da dose.
- !Usar tramadol ou codeína em pacientes em uso de inibidores da recaptação da serotonina (ISRS, SNRIs) sem reconhecer o risco de síndrome da serotonina.
- !Aplicando a conversão de morfina oral:subcutânea 2:1 ao contrário (ou seja, convertendo a morfina SC em oral e duplicando, em vez de reduzir pela metade) - esta direção de erros de conversão causa toxicidade grave.
- !Não reavaliar a dor a cada contato clínico utilizando uma escala padronizada — informal 'como está a sua dor?' sem uma escala numérica leva à subnotificação e ao subtratamento.
Dica Pro
O princípio mais importante da escada da OMS é a regularidade: os analgésicos devem ser administrados “a qualquer hora” em intervalos fixos e não a pedido. Um paciente que toma regularmente 5 mg de morfina a cada 4 horas necessita de 30 mg/24 horas; se também usarem 3 doses de ruptura de 5 mg cada, a dose regular do dia seguinte deve ser aumentada para 45 mg/24h (dividida em doses de 7,5 mg a cada 4 horas). Este uso sistemático de dados de consumo inovadores é o método mais confiável para titular os opioides na dor oncológica.
Você sabia?
Quando a Escala de Alívio da Dor da OMS foi publicada em 1986, a morfina não estava disponível ou era fortemente restrita em mais de 120 países. O “Programa de Acesso a Medicamentos Controlados” da OMS – construído em torno da escada da dor – melhorou subsequentemente a disponibilidade de opiáceos em muitos países de baixo e médio rendimento. Apesar deste progresso, o Conselho Internacional de Controlo de Narcóticos estima que mais de 80% da população mundial ainda não tem acesso adequado a analgésicos opiáceos para a dor e cuidados paliativos.
Referências
- ›Alívio da Dor do Câncer da OMS - 2ª Edição (OMS, 1996)
- ›Caraceni A et al. — Recomendações da EAPC para uso de opioides na dor oncológica (Lancet Oncol 2012)
- ›Diretrizes da NCCN — Dor oncológica em adultos (v1.2024)
- ›FallonM et al. — Diretrizes de Prática Clínica ESMO — Tratamento da Dor Oncológica (2018)
- ›Portenoy RK – Tratamento da dor oncológica (Lancet, 2011)
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