Trauma in Pregnancy Assessment

O trauma na gravidez é a principal causa não obstétrica de morte materna, complicando aproximadamente 1 em cada 12 gestações e responsável por 7% de todas as mortes maternas. O manejo da paciente grávida com trauma requer cuidados simultâneos de dois pacientes – mãe e feto – com considerações anatômicas, fisiológicas e de ressuscitação específicas que diferem substancialmente dos cuidados com traumas não grávidos. A idade gestacional é o determinante fundamental da posição uterina e, portanto, do risco de lesões: às 12 semanas o útero é palpável na sínfise púbica e é protegido pela pelve óssea; às 20 semanas chega ao umbigo; com 36 semanas está no apêndice xifóide. Após 20 semanas, o útero aumentado comprime a veia cava inferior quando a paciente fica em decúbito dorsal (compressão aortocava), reduzindo o retorno venoso e o débito cardíaco em até 30% – a inclinação lateral esquerda de 15 a 30 graus é obrigatória em todas as pacientes grávidas além de 20 semanas, a menos que haja suspeita de lesão medular, caso em que o deslocamento uterino manual é usado. A monitorização fetal deve ser iniciada assim que a paciente estiver estabilizada para qualquer feto viável (normalmente ≥24 semanas de idade gestacional) e continuada por um mínimo de 4–6 horas após um trauma menor e 24 horas se forem detectadas quaisquer contrações uterinas, hemorragia ou padrões anormais de frequência cardíaca fetal. O descolamento prematuro da placenta – separação traumática da placenta da parede uterina – é a causa mais comum de morte fetal por trauma materno, precedendo a instabilidade hemodinâmica materna. Todas as gestantes com trauma Rh negativo devem receber imunoglobulina anti-D (RhIG) após qualquer trauma abdominal, e a dose deve ser orientada por um teste de Kleihauer-Betke que mede glóbulos vermelhos fetais na circulação materna.

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1. 1Estabelecer a idade gestacional e a viabilidade fetal imediatamente após a chegada da paciente: confirmar as datas do histórico da paciente, da última menstruação ou de registros obstétricos anteriores; realizar ultrassonografia no local de atendimento (exame FAST) para avaliar a altura do fundo e a atividade cardíaca fetal; identificar a idade gestacional ≥24 semanas como limite para monitoramento fetal.
2. 2Posicione imediatamente: aplique inclinação lateral esquerda de 15 a 30 graus (cunha sob o quadril direito) ou use deslocamento uterino esquerdo manual se houver suspeita de trauma medular – isso alivia a compressão aortocava, restaurando o retorno venoso e prevenindo a hipoperfusão fetal induzida pela hipotensão materna.
3. 3Aplicar o inquérito primário ATLS padrão (ABCDE) com modificações específicas da gravidez: antecipar via aérea difícil (edema laríngeo, mamas grandes); posicione a cabeça erguida em 30 graus, se possível; utilizar RSI para intubação com pressão cricóide (modificada para gravidez); antecipar dessaturação acelerada (redução da CRF + aumento do consumo de O₂).
4. 4Reconheça as diferenças fisiológicas: a PA normal na gravidez pode ser 10–15 mmHg inferior à linha de base pré-gravidez; a frequência cardíaca normal é 10–15 bpm mais alta; a hemoglobina é diluída para 10–12 g/dL (anemia fisiológica); o volume plasmático aumenta 40–50% – os sinais vitais maternos podem parecer relativamente normais, apesar da perda significativa de sangue antes que o comprometimento fetal seja aparente.
5. 5Iniciar monitoramento fetal eletrônico (cardiotocografia, CTG) para todas as gestações viáveis ​​(≥24 semanas): avaliar a linha de base da frequência cardíaca fetal, variabilidade, acelerações e desacelerações; contrações uterinas ≥4 por hora podem indicar descolamento prematuro ou parto prematuro; A CTG deve continuar por no mínimo 4 horas após trauma menor, estendida para 24 horas se alguma anormalidade for detectada.
6. 6Realizar teste de Kleihauer-Betke (KB) em todas as pacientes grávidas com trauma Rh negativo: KB identifica eritrócitos fetais na circulação materna (hemorragia fetomaterna); O anti-D 300 mcg IM padrão cobre aproximadamente 15 mL de hemácias fetais (ou 30 mL de sangue total fetal); hemorragia fetomaterna maior requer doses adicionais de anti-D calculadas a partir do resultado KB.
7. 7Considerar o parto (cesariana de emergência) se: o feto for viável (≥24 semanas) e houver evidência de estado fetal não tranquilizador na CTG apesar da reanimação; descolamento prematuro da placenta com deterioração materna ou fetal; suspeita de ruptura uterina; ou parada cardíaca materna – a cesariana perimortem aos 4 minutos de RCP pode salvar vidas para ambos.

• !Colocar pacientes grávidas com trauma em posição supina para avaliação e reanimação além de 20 semanas sem aplicar inclinação lateral esquerda – a compressão aortocaval pode ser responsável pela instabilidade hemodinâmica antes que a hemorragia seja identificada.
• !Não iniciar o monitoramento fetal para fetos viáveis ​​(≥24 semanas) em todos os pacientes com trauma, mesmo aqueles sem dor abdominal ou lesão visível – o descolamento prematuro da placenta pode não apresentar sintomas maternos inicialmente.
• !Retenção de imagens de tomografia computadorizada de pacientes grávidas com trauma devido a preocupações com radiação – o risco de lesão não detectada com risco de vida para a mãe supera enormemente o risco mínimo de radiação fetal.
• !Deixar de realizar o teste Kleihauer-Betke e administrar anti-D em pacientes grávidas com trauma Rh negativo - a sensibilização ao Rh, mesmo por uma pequena hemorragia fetomaterna, pode causar doença hemolítica em gestações futuras.
• !Reanimação fluida inadequada – a hemodiluição fisiológica da gravidez e o volume plasmático expandido significam que os limiares padrão dos sinais vitais podem não desencadear a reanimação suficientemente cedo; têm um limiar baixo para administração de produtos sanguíneos.
• !Atrasar a cesariana perimortem além de 4-5 minutos após a parada cardíaca materna em uma gestação viável – a janela para a sobrevivência materna e fetal diminui rapidamente após 5 minutos.