Duke Criteria — Infective Endocarditis
Modified Duke Criteria (Li 2000). Definite: 2 major OR 1 major+3 minor OR 5 minor.
Major Criteria (2 pts each)
Minor Criteria (1 pt each)
Wat is Duke Criteria for Infective Endocarditis?
▾
De Duke Criteria zijn een gestandaardiseerd diagnostisch raamwerk voor infectieuze endocarditis (IE), een potentieel levensbedreigende infectie van het endocardium – de binnenwand van het hart – die meestal de hartkleppen aantast. Voor het eerst beschreven door Durack et al. aan de Duke University in 1994 en vervolgens verfijnd door Li et al. in 2000 (de Modified Duke Criteria) classificeert het systeem patiënten als patiënten met definitieve IE, mogelijke IE of afgewezen IE, op basis van een combinatie van belangrijke en minder belangrijke klinische, microbiologische en echocardiografische bevindingen. De criteria zijn ontwikkeld omdat IE notoir moeilijk te diagnosticeren is: de klinische presentatie ervan is proteaan, bloedkweken zijn negatief in maximaal 31% van de gevallen (cultuur-negatieve IE) en echocardiografische bevindingen vereisen interpretatie door deskundigen. Vóór de Duke Criteria was de diagnostische praktijk zeer variabel en leunde deze sterk op klinische gestalt. De Modified Duke Criteria bereikten een sensitiviteit van ongeveer 80% en specificiteit van 99% voor pathologisch bevestigde IE in validatiestudies. Belangrijke criteria leggen de nadruk op microbiologisch bewijs (specifieke organismen uit in aanmerking komende bloedkweken) en echocardiografisch bewijs van endocardiale betrokkenheid. Ondergeschikte criteria omvatten predisponerende aandoeningen, koorts, vasculaire en immunologische verschijnselen, en microbiologische bevindingen die niet de belangrijkste status hebben. Er wordt een score berekend en het geval wordt geclassificeerd als definitief (2 groot, 1 groot + 3 klein, of 5 klein), mogelijk (1 groot + 1 klein, of 3 klein) of afgewezen (sterke alternatieve diagnose, oplossing met antibiotica ≤ 4 dagen, geen pathologisch bewijs bij operatie/autopsie). In de ESC-richtlijnen van 2023 zijn FDG-PET/CT en cardiale CT opgenomen als aanvullende belangrijke beeldvormingscriteria.
DigiCalcs delivers precision-engineered tools for engineers and STEM professionals.
Formule
▾
Definitieve IE: 2 Major criteria OF 1 Major + 3 Minor OF 5 Minor | Mogelijk IE: 1 Major + 1 Minor OF 3 Minor | Afgewezen: alternatieve diagnose, oplossing ≤4d antibiotica, of geen pathologisch bewijsVariabele uitleg
▾
| Symbool | Naam | Eenheid | Beschrijving |
|---|---|---|---|
| IE | Infectieuze endocarditis | Diagnostic classification | Microbiële infectie van het endocardium; geclassificeerd als definitief, mogelijk of afgewezen op basis van de gewijzigde hertogcriteria |
| Major_1 | Belangrijk microbiologisch criterium | Count (0 or 1) | Typisch organisme uit kwalificerende bloedkweken OF Coxiella-serologie; maximaal 1 hoofdcriterium per categorie |
| Major_2 | Belangrijk echocardiografisch/beeldvormingscriterium | Count (0 or 1) | Vegetatie, abces, nieuwe regurgitatie of abnormale FDG-PET/CT/cardiale CT-bevindingen |
| Minor_n | Aantal minorcriteria | Count (0–5) | Som van secundaire criteria: predisponerende aandoening, koorts, vasculaire verschijnselen, immunologische verschijnselen, niet-kwalificerend microbiologisch bewijs |
Hoe Duke Criteria for Infective Endocarditis
▾
- 1Zorg ervoor dat u ten minste drie sets bloedkweken (aerobe en anaerobe flessen) op afzonderlijke aderpunctieplaatsen verkrijgt voordat u met antibiotica begint; timingintervallen en organisme-identiteit bepalen of microbiologische criteria belangrijk of ondergeschikt zijn.
- 2Classificeer microbiologische bevindingen: typische IE-organismen (Streptococcus viridans-groep, S. gallolyticus, HACEK-groep, S. aureus, enterokokken bij afwezigheid van primaire focus) uit 2 afzonderlijke culturen = 1 hoofdcriterium; aanhoudend positieve kweken (>12 uur uit elkaar, of 3 van 4 kweken) = 1 belangrijk criterium; enkelvoudig positief voor Coxiella burnetii of anti-fase 1 IgG-titer >1:800 = 1 belangrijk criterium.
- 3Voer echocardiografie uit (eerst TTE, TOE als TTE niet-diagnostisch of sterk vermoeden bestaat): zoek naar vegetatie (oscillerende intracardiale massa op de klep of ondersteunende structuur), abces of pseudo-aneurysma, nieuwe gedeeltelijke dehiscentie van de prothetische klep, nieuwe klepinsufficiëntie - elk van deze vormen één belangrijk criterium.
- 4Overweeg nieuwe belangrijke criteria voor beeldvorming (gewijzigd in 2023 ESC): FDG-PET/CT met abnormale activiteit rond de prothetische klep (geïmplanteerd >3 maanden) of cardiale CT die paravalvulaire laesies vertoont.
- 5Beoordeel kleine criteria: predisponerende hartaandoening (MVP, aangeboren, eerdere IE, prothetische klep) of intraveneus drugsgebruik; koorts >38°C; vasculaire verschijnselen (embolieën, septische longinfarcten, mycotisch aneurysma, intracraniale bloeding, Janeway-laesies); immunologische verschijnselen (glomerulonefritis, Osler-klieren, Roth-vlekken, reumafactor positief); microbiologisch bewijs dat niet aan de belangrijkste criteria voldoet (enkele positieve cultuur voor niet-typisch organisme).
- 6Tel de criteria bij elkaar op en pas de classificatieregel toe: Definitief = 2 majeur OF 1 majeur + 3 mineur OF 5 mineur; Mogelijk = 1 major + 1 minor OF 3 minor; Afgewezen = geen van bovenstaande, of een stevig alternatief, of oplossing ≤4 dagen met antibiotica.
- 7Pas altijd een klinisch oordeel toe naast de score; een geval met een overtuigend klinisch beeld en één positieve bloedkweek voor S. aureus bacteriëmie met TOE-vegetatie moet als IE worden behandeld, zelfs voordat aan de formele classificatiedrempel wordt voldaan.
Uitgewerkte voorbeelden
▾
S. aureus bacteriëmie met een nieuwe klepvegetatie vertegenwoordigt een van de meest klassieke en virulente presentaties van IE.
Aan beide belangrijke criteria (microbiologisch + echocardiografisch bewijs van endocardiale betrokkenheid) wordt onafhankelijk voldaan. Classificatie is definitief, ongeacht secundaire criteria.
Zelfs met een microbiologische bevinding op de grens, zorgt de combinatie van echobewijs en drie kleine criteria voor een definitieve classificatie.
De enkele cultuur van S. viridans wordt geclassificeerd als klein (microbiologisch bewijsmateriaal voldoet niet aan de belangrijkste criteria). De TOE-vegetatie is het enige belangrijke criterium. Drie kleine criteria voltooien de definitieve drempel.
Prothetische klep IE heeft een notoir lage TTE-gevoeligheid - TOE of FDG-PET/CT moet dringend worden geregeld.
Coagulase-negatieve stafylokokken (CoNS) zijn veel voorkomende verontreinigingen, maar ook echte ziekteverwekkers van klepprothesen. Eén enkele positieve cultuur is van ondergeschikt belang. Het klinische beeld vereist TOE en verdere opwerking.
De Duke-criteria wijzen IE expliciet af als de symptomen binnen vier dagen na behandeling met antibiotica verdwijnen, wat duidt op een niet-endocardiale infectie.
Koorts en een enkele kweek die niet afkomstig is van een typisch IE-organisme zijn slechts ondergeschikte criteria. Met een voor de hand liggende alternatieve diagnose (longontsteking) en een snelle oplossing wordt IE afgewezen.
Praktische toepassingen
▾
Spoedeisende geneeskunde en infectieziekten: gestandaardiseerde classificatie van vermoedelijke IE om de initiatie van antibiotica en de onderzoeksintensiteit te begeleiden, waardoor artsen goed geïnformeerde kwantitatieve beslissingen kunnen nemen op basis van gevalideerde computermethoden en industriestandaardbenaderingen
Afdeling Cardiologie: het identificeren van definitieve versus mogelijke IE om de urgentie van verwijzingen voor hartchirurgie en timing van hartchirurgie te bepalen, waardoor analisten nauwkeurige resultaten kunnen produceren die strategische planning, toewijzing van middelen en prestatiebenchmarking binnen organisaties ondersteunen
Microbiologie en bloedcultuurbeheer: het interpreteren van de betekenis van specifieke organismen in bloedculturen in de context van de Duke-score, waardoor professionals de resultaten systematisch kunnen kwantificeren en scenario's kunnen vergelijken met behulp van betrouwbare wiskundige raamwerken en gevestigde formules
Onderzoek en audit: consistente eindpuntdefinitie in IE-epidemiologische onderzoeken en kwaliteitsverbeteringsprojecten, ter ondersteuning van datagestuurde evaluatieprocessen waarbij numerieke precisie essentieel is voor compliance-, rapportage- en optimalisatiedoelstellingen, waardoor robuuste computermethoden nodig zijn die consistente en verifieerbare resultaten opleveren die geschikt zijn voor rapportage, auditing en langetermijntrendanalyse in professionele omgevingen
Beslissingen over antibioticaprofylaxe: bepalen welke patiënten het grootste risico lopen en pre-procedurele profylaxe rechtvaardigen, waarvoor nauwkeurige kwantitatieve analyse vereist is ter ondersteuning van op bewijs gebaseerde beslissingen, strategische toewijzing van middelen en prestatie-optimalisatie in diverse organisatorische contexten en professionele disciplines
Bijzondere gevallen
▾
Prothetische klep-endocarditis (PVE)
PVE is verantwoordelijk voor 10-30% van de IE-gevallen en brengt een hogere mortaliteit (20-40%) met zich mee dan natieve klep-IE. De TTE-gevoeligheid voor vegetaties op prothetische kleppen is zeer slecht vanwege akoestische schaduwvorming; TOE is verplicht. FDG-PET/CT is nu een belangrijk criterium voor prothetische kleppen die langer dan 3 maanden worden geïmplanteerd. Vroege PVE (binnen 1 jaar na de operatie) wordt doorgaans veroorzaakt door perioperatief opgelopen stafylokokken; late PVE heeft een vergelijkbare microbiologie als natieve klep IE.
Hartapparaat IE (CDRIE)
IE waarbij pacemaker-leads, ICD-leads of cardiale resynchronisatie-apparaten (CIED) betrokken zijn, komt steeds vaker voor naarmate de implantatiesnelheid van apparaten toeneemt. Vegetaties op apparaatleidingen kunnen vaak het beste worden gevisualiseerd door TOE; FDG-PET/CT is waardevol. De behandeling vereist doorgaans naast antibiotica ook volledige extractie van het apparaatsysteem. De Duke Criteria zijn oorspronkelijk niet ontworpen voor CDRIE, maar zijn aangepast in de huidige richtlijnen.
Rechtszijdige IE (IVDU-geassocieerd)
Intraveneuze drugsgebruikers ontwikkelen voornamelijk rechtszijdige IE, vooral tricuspidalisklep IE bij S. aureus. TTE-gevoeligheid is beter voor rechtszijdige vegetaties (die doorgaans groot zijn). Het klinische beeld omvat septische longembolieën die meerdere ronde consolidaties veroorzaken op een röntgenfoto/CT van de borstkas. Rechtszijdige IE heeft een betere prognose dan linkszijdige ziekte; chirurgische indicaties komen minder vaak voor, behalve bij aanhoudende bacteriëmie of grote vegetaties.
Q-koorts Endocarditis (Coxiella burnetii)
Coxiella burnetii is een obligaat intracellulaire bacterie die niet op standaardculturen kan worden gekweekt. Het is de meest voorkomende oorzaak van cultuur-negatieve IE in endemische gebieden. Een enkele positieve bloedkweek of een hoge anti-fase-1-IgG-titer (>1:800) voldoet aan een belangrijk criterium in het Modified Duke-systeem. De behandeling vereist een langdurige combinatietherapie met doxycycline + hydroxychloroquine gedurende minimaal 18 maanden vanwege de intracellulaire niche van het organisme.
Niet-bacteriële trombotische endocarditis (NBTE/Marantic)
NBTE bestaat uit steriele fibrine-bloedplaatjesvegetaties op hartkleppen, meestal geassocieerd met systemische lupus erythematosus (Libman-Sacks), antifosfolipidensyndroom, maligniteit en uremie. Bloedkweken zijn negatief en de vegetaties kunnen op echo lijken op infectieve vegetaties. De Duke Criteria zullen NBTE classificeren als Mogelijk of Afgewezen zodra de bloedkweken negatief blijven, waardoor artsen wegblijven van onnodige antibiotica.
Gewijzigde Duke-criteria - Volledige samenvatting (Li et al. 2000 + 2023 ESC-toevoegingen)
▾
| Categorie | Criterium | Classificatie |
|---|---|---|
| Hoofdvak – Microbiologisch | Typisch organisme (Streptococcus viridans/gallolyticus, HACEK, S. aureus, Enterococcus) uit 2 afzonderlijke bloedculturen | 1 majoor |
| Hoofdvak – Microbiologisch | Aanhoudend positieve bloedkweken (>12 uur na elkaar OF 3 van de 4 kweken) | 1 majoor |
| Hoofdvak – Microbiologisch | Enkelvoudige positieve Coxiella burnetii of IgG fase I-titer >1:800 | 1 majoor |
| Majoor – Echo | Vegetatie, abces, pseudo-aneurysma, intracardiale fistel, klepperforatie, nieuwe prothetische klepdehiscentie | 1 majoor |
| Majoor – Echo | Nieuwe klepinsufficiëntie (verergering of verandering van reeds bestaand geruis niet voldoende) | 1 majoor |
| Major — Beeldvorming (2023) | FDG-PET/CT: abnormale activiteit rond de prothetische klep (>3 maanden na implantatie) | 1 majoor |
| Major — Beeldvorming (2023) | Cardiale CT: duidelijke paravalvulaire laesie | 1 majoor |
| Minderjarige | Predisponerende hartaandoening of intraveneus drugsgebruik | 1 klein |
| Minderjarige | Koorts >38°C | 1 klein |
| Minderjarige | Vasculaire verschijnselen: ernstige embolieën, septische longinfarcten, mycotisch aneurysma, intracraniale bloeding, conjunctivale bloeding, Janeway-laesies | 1 klein |
| Minderjarige | Immunologische verschijnselen: glomerulonefritis, Osler-klieren, Roth-vlekken, positieve reumatoïde factor | 1 klein |
| Minderjarige | Microbiologisch bewijsmateriaal dat niet voldoet aan belangrijke criteria (enkele positieve cultuur voor atypisch organisme) | 1 klein |
Veelgestelde vragen
▾
Wat is infectieuze endocarditis en waarom is het moeilijk te diagnosticeren?
Infectieuze endocarditis is een microbiële infectie van het endocardium, meestal de hartkleppen. Het is moeilijk te diagnosticeren omdat de presentatie ervan zeer variabel is - variërend van subacute malaise en lichte koorts gedurende weken (subacute IE, vaak streptokokken) tot fulminante sepsis met acute klepvernietiging (acute IE, meestal stafylokokken). Bloedkweken kunnen negatief zijn (tot 31%) als gevolg van eerdere antibiotica of kieskeurige organismen. Echocardiografische bevindingen vereisen deskundige interpretatie en kunnen afwezig zijn bij vroege ziekte.
Wat zijn de typische IE-organismen die als een belangrijk criterium gelden?
De volgende organisme-isolatiecombinaties komen in aanmerking als een belangrijk microbiologisch criterium: Streptococcus viridans-groep, Streptococcus gallolyticus (bovis), HACEK-organismen (Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella), Staphylococcus aureus of Enterococcus-soorten (bij gebrek aan een primaire focus) - allemaal afkomstig uit twee afzonderlijke bloedkweeksets. Enkelvoudige positieve kweken voor Coxiella burnetii of anti-fase-1-IgG-titer >1:800 komen ook in aanmerking.
Waarom heeft transoesofageale echocardiografie (TOE) de voorkeur boven TTE?
Transoesofageale echocardiografie (TOE/TEE) heeft een gevoeligheid van ongeveer 90-95% voor vegetaties, vergeleken met ~60-70% voor transthoracale echocardiografie (TTE). TOE is vooral superieur voor prothetische kleppen (waar TTE ernstig wordt beperkt door akoestische schaduw), voor het detecteren van paravalvulaire abcessen en fistels, en voor kleine vegetaties (<5 mm). ESC- en AHA-richtlijnen bevelen TOE aan voor alle vermoedelijke IE bij patiënten met prothetische kleppen of intracardiale apparaten, en wanneer TTE niet-diagnostisch is.
Wat zijn Janeway-laesies en Osler-klieren?
Beide zijn dermatologische manifestaties van IE, maar met verschillende pathofysiologie. Janeway-laesies zijn pijnloze, hemorragische maculaire laesies op de handpalmen en voetzolen veroorzaakt door septische embolieën; ze zijn daarom een vasculair fenomeen (major-aangrenzend, geteld onder vasculaire minor-criteria). Osler-klieren zijn pijnlijke, verheven knobbeltjes op de vingers en tenen, veroorzaakt door afzetting van immuuncomplexen; ze zijn een immunologisch fenomeen (klein criterium). Een eenvoudig geheugensteuntje: Osler-knooppunten zijn pijnlijk en immunologisch; Janeway-laesies zijn pijnloos en embolisch.
Wat is cultuurnegatieve endocarditis en hoe wordt deze behandeld?
Cultuur-negatieve IE komt voor in 2-31% van de gevallen, meestal als gevolg van eerdere antibioticatherapie, kieskeurige organismen (Bartonella, Brucella, Legionella, Tropheryma whipplei, schimmels) of niet-infectieuze nabootsers. De opwerking omvat serologie voor kieskeurige organismen, 16S rRNA-PCR op bloed of uitgesneden klepweefsel, en kweek met een breed bereik met langdurige incubatie. De empirische antibioticadekking moet worden uitgebreid. De ESC-richtlijnen uit 2023 bevelen FDG-PET/CT aan bij vermoedelijke cultuur-negatieve IE om metabolisch actieve foci te detecteren.
Wanneer is een operatie geïndiceerd bij infectieuze endocarditis?
Een dringende/spoedeisende operatie (binnen 24 uur tot 1 week) is geïndiceerd voor: hartfalen als gevolg van klepdisfunctie (meest voorkomende indicatie, vooral aorta IE), ongecontroleerde infectie (perivalvulaire uitbreiding - abces, fistel of vals aneurysma, of aanhoudende bacteriëmie ondanks geschikte antibiotica> 7 dagen) en preventie van embolie (grote vegetatie> 10 mm met embolische gebeurtenis of zeer hoog embolisch risico). Ongeveer 40-50% van de IE-patiënten heeft uiteindelijk een operatie nodig, waarbij de sterfte in het ziekenhuis ongeveer 15-25% bedraagt, zelfs bij optimaal management.
Hoe verschillen de ESC-aanpassingen uit 2023 van de oorspronkelijke Li-criteria uit 2000?
De ESC IE-richtlijnen uit 2023 voegden twee nieuwe belangrijke beeldvormingscriteria toe aan het Modified Duke-systeem: (1) abnormale metabolische activiteit rond een klepprothese of intracardiaal apparaat op FDG-PET/CT (geïmplanteerd >3 maanden), en (2) definitieve paravalvulaire laesies op cardiale CT. Deze toevoegingen werden gedreven door bewijs dat FDG-PET/CT de gevoeligheid voor prothetische klep-IE aanzienlijk verbetert, wat notoir moeilijk is om alleen met echo te diagnosticeren. De ESC-richtlijnen van 2023 hebben de definitie van positieve echo ook uitgebreid met CT-gedetecteerde laesies.
Welke antibioticaprofylaxe wordt aanbevolen om IE te voorkomen?
De huidige ESC (2023) en AHA (2021) richtlijnen beperken IE-profylaxe tot patiënten met het hoogste risico die tandheelkundige ingrepen ondergaan waarbij manipulatie van tandvleesweefsel of het periapicale gebied van de tanden betrokken is. Tot de risicocategorieën behoren patiënten met prothetische hartkleppen (inclusief transkatheterkleppen), eerdere IE, niet-gerepareerde cyanotische congenitale hartziekte en gerepareerde CHD met resterende defecten. Profylaxe is amoxicilline 2 g (of clindamycine 600 mg als penicilline-allergisch is) oraal 30-60 minuten vóór de ingreep. Profylaxe wordt NIET aanbevolen voor patiënten met inheemse klepziekte, MVP of andere aandoeningen met een lager risico.
Veelgemaakte fouten om te vermijden
▾
- !Aanvaarden dat één enkele positieve bloedkweek voor S. aureus voldoet aan het microbiologische hoofdcriterium: voor typische organismen zijn twee afzonderlijke bloedkweken (verschillende venapunctieplaatsen) vereist; een enkel isolaat van een typisch organisme uit één set is niet automatisch een belangrijk criterium (hoewel dit wel het geval is in de context van S. aureus bacteriëmie met klinische verdenking).
- !Door een verandering in een bestaand geruis als het belangrijkste echocriterium te beschouwen, specificeren de Duke-criteria NIEUWE klepinsufficiëntie; verergering van een reeds bestaand geruis of een nieuw stromingsgeruis komt niet in aanmerking.
- !Het weglaten van TOE bij patiënten met een prothetische klep met negatieve TTE - TTE is vaak niet-diagnostisch bij PVE; een normale TTE sluit IE niet uit en mag de arts niet geruststellen in gevallen met hoge verdenking.
- !Te vroeg stoppen van bloedkweken – er zijn minimaal 3 sets nodig voordat met antibiotica wordt begonnen; bij stabiele patiënten is een korte vertraging (1 à 2 uur) om adequate kweken te verkrijgen gerechtvaardigd en heeft dit een aanzienlijke invloed op de voldoening aan de microbiologische hoofdcriteria.
- !Door alleen de Duke-criteria toe te passen zonder klinisch oordeel: een patiënt met klassieke IE-klinische kenmerken, positieve bloedkweken en embolische voorvallen moet als IE worden behandeld, zelfs als de formele score alleen Mogelijk is; de criteria zijn een leidraad, geen rigide algoritme.
- !Het vergeten dat de koorts binnen vier dagen na het gebruik van antibiotica verdwijnt, is een afwijzingscriterium. Dit kan leiden tot voortijdige uitsluiting van IE in gedeeltelijk behandelde gevallen waarbij antibiotica de koorts onderdrukken maar de infectie niet uitroeien.
Pro Tip
Voer bij elke patiënt met onverklaarde bacteriëmie (vooral S. aureus) altijd echocardiografie uit, zelfs vóór de Duke-classificatie; het management verandert ongeacht de score. Een TOE in rusttoestand die negatief is voor vegetatie in de context van S. aureus bacteriëmie rechtvaardigt nog steeds ten minste 2 weken intraveneuze antibiotica, en een herhaalde TOE na 5-7 dagen als de klinische verdenking blijft bestaan. Endocarditisteams (cardioloog, hartchirurg, specialist infectieziekten, microbioloog) moeten vanaf dag 1 betrokken zijn.
Wist je dat?
Het originele Duke Criteria-artikel uit 1994 van Durack et al. werd vóór publicatie in het American Journal of Medicine door meerdere tijdschriften afgewezen. De recensenten waren van mening dat de criteria te ingewikkeld waren en dat het onwaarschijnlijk was dat ze zouden worden aangenomen. Binnen vijf jaar waren de criteria extern gevalideerd in meer dan twintig onderzoeken in meerdere landen en waren ze de universele standaard geworden – een klassiek voorbeeld van vertraagde wetenschappelijke erkenning.
Regional Guides
▾
🇺🇸 US▾
🇬🇧 UK▾
🇪🇺 EU▾
Referenties
- ›Durack DT, Lukes AS, Bright DK. Nieuwe criteria voor de diagnose van infectieuze endocarditis. Ben J Med 1994
- ›LiJS et al. Voorgestelde wijzigingen in de Duke-criteria voor de diagnose van infectieuze endocarditis. Clin Infect Dis 2000
- ›Delgado V et al. 2023 ESC-richtlijnen voor de behandeling van endocarditis. Eur Hart J 2023
- ›Baddour LM et al. Infectieuze endocarditis bij volwassenen: diagnose, antimicrobiële therapie en behandeling van complicaties. Wetenschappelijke verklaring van AHA. Oplage 2015
- ›Cahill TJ, Prendergast BD. Infectieuze endocarditis. Lancet 2016
Ontvang wekelijkse wiskundetips
Sluit u aan bij 12.000+ abonnees die elke week rekenmachinetips krijgen.