Parenteral Nutrition — Daily Targets
Clinical condition
이란 무엇인가 Parenteral Nutrition Calculator?
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비경구 영양법(PN)은 모든 필수 다량 영양소와 미량 영양소(포도당, 아미노산, 지질 유제, 전해질, 비타민 및 미량 원소)를 위장관을 완전히 우회하여 혈류로 직접 정맥 내 전달하는 것입니다. 위장관이 기능하지 않거나, 접근할 수 없거나, 영양 요구량을 충족하기에 부적절할 때, 그리고 이러한 상황이 5~7일 이상(병원에서) 지속될 것으로 예상되거나 환자가 이미 영양이 고갈된 경우에 표시됩니다. 총 비경구 영양(TPN)은 정맥 내로 완전한 영양을 제공합니다. 보충 PN은 장내 영양이 불충분할 때 추가 칼로리를 제공합니다. PN은 농축(>850 mOsm/L) 제제의 경우 중심정맥 카테터(CVC)를 통해 전달되고, 단기 사용의 경우 말초 PN(PPN, 삼투압농도 ≤850 mOsm/L)의 경우 말초 정맥 접근을 통해 전달됩니다. PN의 다량영양소 구성은 환자의 임상 상태와 체중을 기준으로 계산됩니다. 에너지 25~30kcal/kg/일(중병이 발생한 후 과식을 방지하기 위해 처음 48시간 동안 20kcal/kg/일로 감소), 단백질 1.2~2.0g/kg/일(심각한 이화작용에서 최대 2.5g/kg/일), 지질 유제 0.8~1.5g/kg/일 (최대 주입 속도 0.15g/kg/시간), 최대 산화 속도가 4~5mg/kg/분(약 6~7g/kg/일)인 포도당, 그 이상에서는 과잉 포도당이 지방과 CO2로 전환됩니다. 심각한 영양실조 환자에게 영양공급을 시작할 때 위험한 저인산혈증, 저칼륨혈증, 저마그네슘혈증을 특징으로 하는 재급식증후군은 PN의 가장 위험한 대사 합병증이므로 적극적으로 예방해야 합니다.
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공식
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에너지: 25~30kcal/kg/일; 단백질: 1.2~2.0g/kg/일; 지질: 0.8~1.5g/kg/일(최대 0.15g/kg/시간); 포도당: 최대 4~5mg/kg/분; 포도당(g/kg/일) = mg/kg/분 × 1.44변수 설명
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| 기호 | 이름 | 단위 | 설명 |
|---|---|---|---|
| PN | 비경구 영양 | kcal/day, g/day | 위장관을 우회하여 다량 영양소와 미량 영양소의 정맥 내 전달 |
| GIR | 포도당 주입 속도 | mg/kg/min | 포도당 전달 속도; 최대 산화 속도 = 4~5 mg/kg/min |
| CLABSI | 중앙선 관련 혈류 감염 | per 1000 catheter-days | 장기 PN의 가장 흔한 심각한 합병증; 엄격한 무균기술로 예방 |
| PNALD | 비경구 영양 관련 간질환 | — | 지방증, 담즙 정체 및 간경변을 포함한 장기 PN으로 인한 간 합병증의 스펙트럼 |
방법 Parenteral Nutrition Calculator
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- 1PN 적응증 확인: 위장관 기능이 없거나 접근 불가(단창자 증후군, 장폐색, 고출력 누공, >5~7일 마비성 장폐색, 심한 위장관 출혈, 주요 위장관 수술 후).
- 2체중을 계산합니다(BMI <30인 경우 실제 체중을 사용하고, 비만인 경우 조정된 체중을 사용합니다).
- 3에너지 목표 설정: 25~30kcal/kg/일; 중환자실에서 처음 48시간 동안 20kcal/kg/일로 줄입니다. 모든 소스(포도당, 지질, 단백질)의 칼로리를 포함합니다. 그러나 단백질 칼로리는 일반적으로 비단백질 에너지 계산에서 제외됩니다.
- 4단백질 요구량 계산: 1.2~1.5g/kg/일(안정적으로 입원); 1.5~2.0g/kg/일(중병); 최대 2.5g/kg/일(화상, 심각한 외상).
- 5지질 계산: 지질 유제(대두유, 올리브유 또는 혼합 지질)로 0.8-1.5g/kg/일; ≥16시간에 걸쳐 주입합니다. 지단백질 리파제 제거 장애를 방지하기 위해 최대 속도 0.15g/kg/시간.
- 6포도당 계산: 총 에너지 - 지질 에너지 - 단백질 에너지 = 남은 포도당 에너지; 포도당 속도가 4~5 mg/kg/min(최대 산화 속도)을 초과하지 않는지 확인하십시오.
- 7재급식증후군 위험 선별 및 관리: 시작 전 인산염, 마그네슘, 칼륨을 확인합니다. 처음 48시간 전과 그 동안 티아민을 하루 200~300mg 보충합니다. 10kcal/kg/일부터 시작하여 고위험 환자의 경우 5~7일에 걸쳐 증량합니다.
풀어진 예시
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모든 전해질, 비타민, 미량원소를 첨가해야 합니다. 중앙선이 필요합니다. 처음에는 4시간마다 혈당 모니터링
장기간 장폐색이 예상되는 수술 후 환자에 대한 표준 PN 처방. 포도당 비율은 최대 4~5mg/kg/min 이내입니다.
NICE는 극심한 영양실조 위험이 있는 경우 처음 2일 동안 10kcal/kg/일을 초과하지 않을 것을 권장합니다. QTc 연장을 위해 ECG를 모니터링하십시오.
심각한 영양실조에서는 급속한 재공급으로 인해 생명을 위협하는 전해질 이동이 발생합니다. 10kcal/kg/일부터 시작하여 천천히 증가시키면 재급유증후군을 예방할 수 있습니다.
ESPEN ICU 지침은 과식으로 인한 합병증을 피하기 위해 처음 48시간 동안 초기 전체 칼로리 목표를 권장하지 않습니다.
초기 급성 질환에서는 전체 칼로리 목표가 과다 섭취로 인해 결과를 악화시킵니다. 허용적인 부족 섭취 접근법은 급성기의 계산된 필요량의 70~80%를 목표로 합니다.
장기 PN에는 다음과 같은 위험이 있습니다. PNALD(PN 관련 간 질환), 선 감염(카테터 1년당 0.5~1회), 혈전증, 대사성 뼈 질환
홈피엔(Home PN)은 중증 장부전 환자를 위한 연명치료제다. 순환식 익일 배송은 낮 동안의 이동성을 허용하고 간의 지방 축적을 감소시킵니다.
실제 적용
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장폐색증, 문합 열개 또는 고배출 장루가 있는 환자를 위한 수술 후 영양 지원. 여기서 Parenteral Nutrition을 통한 정확한 비경구 영양 분석은 전문적인 작업 흐름에서 증거 기반 의사 결정 및 정량적 엄격함을 지원합니다.
장부전(단장 증후군, 만성 가성 장 폐쇄, 방사선 장염) 환자를 위한 장기 가정 PN. 여기서 Parenteral Nutrition을 통한 정확한 비경구 영양 분석은 증거 기반 의사 결정과 전문적인 업무 흐름에서 정량적 엄격함을 지원합니다.
혈액학: 장내 영양 공급이 불가능할 때 심각한 위장관 점막염을 겪고 있는 골수 이식 환자를 지원합니다. 여기서 비경구 영양을 통한 정확한 비경구 영양 분석은 전문적인 업무 흐름에서 근거 기반 의사 결정과 정량적 엄격함을 지원합니다.
ICU 영양: 영양 위험도가 높은 ICU 환자에서 경장 영양 목표를 달성할 수 없는 경우 보충 PN. 여기서 비경구 영양을 통한 정확한 비경구 영양 분석은 증거 기반 의사 결정 및 전문적인 작업 흐름에서 정량적 엄격함을 지원합니다.
위장병학: 문합 합병증을 줄이기 위해 주요 장 수술 전 영양실조 IBD 환자를 위한 수술 전후 영양 최적화.
특수 경우
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신부전의 PN
급성 신장 손상 또는 투석 중인 만성 신장 질환 환자는 변형된 PN 제제가 필요합니다. 단백질 목표는 다릅니다. 투석되지 않은 CKD의 경우 단백질은 0.8~1.0g/kg/일(eGFR에 따라 다름)로 제한될 수 있습니다. 투석 또는 CRRT 환자의 경우 여과를 통한 손실로 인해 단백질이 1.5~2.5g/kg/일까지 증가해야 합니다. 전해질 추가에는 조정이 필요합니다. 인산염과 칼륨은 신부전으로 축적되므로 줄이거나 제거합니다. 표준 종합비타민은 지용성 비타민(A, E, K)의 축적을 피하기 위해 수정되어야 합니다.
간부전의 PN
간부전은 PN 처방의 여러 측면에 영향을 미칩니다. 단백질을 제한해서는 안 됩니다(기존 관행과 반대로 단백질 제한은 간성 뇌병증을 예방하지 않으며 영양실조와 결과를 악화시킵니다). 난치성 뇌병증에 분지쇄 아미노산(BCAA)이 풍부한 제형을 사용합니다. 고혈당증 악화를 피하기 위해 포도당을 줄입니다(인슐린 저항성이 일반적임). PNALD를 줄이기 위해 콩기름 대신 올리브유나 생선기름 지질 유제를 사용하십시오. 간 질환에 흔히 결핍되는 티아민과 아연을 보충하세요.
PN 및 면역억제 환자
혈액학 환자(BMT 이후, 점막염을 동반한 혈액학적 악성종양)는 구강 및 위장관 점막이 심각하게 손상되었을 때 1차 영양 지원으로 PN이 필요한 경우가 많습니다. PN의 글루타민 보충(0.3~0.5g/kg/일)은 역사적으로 중환자 및 암 환자에게 권장되었지만 최근 RCT 증거(METAPLUS, SIGNET)에서는 일부 중환자실 집단에서 생존 혜택이나 해로움이 없는 것으로 나타났습니다. 현재 ESPEN 지침은 PN에서 일상적인 글루타민 보충을 권장하지 않습니다.
PN 및 혈당 조절
고혈당증은 PN의 가장 흔한 대사 합병증으로 환자의 최대 50%에 영향을 미칩니다. 대부분의 환자에서 목표 혈당은 6~10mmol/L(108~180mg/dL)입니다. 엄격한 조절(4.5~6.0mmol/L)은 결과를 개선하지 않으면서 저혈당 위험을 증가시킵니다. 인슐린은 PN 백에 직접 추가하거나(고정 PN 처방을 받는 안정적인 환자의 경우) 슬라이딩 스케일을 통해 별도로 주입할 수 있습니다. PN의 첫 48~72시간 동안과 PN 제형이 변경될 때마다 4~6시간마다 혈당을 모니터링하는 것이 필수적입니다.
비경구 영양 다량 영양소 목표
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| 영양소 | 표준병원 대상 | 중환자실(급성기) | 장기 주택 PN |
|---|---|---|---|
| 에너지(kcal/kg/일) | 25~30 | 20~25(처음 48시간) | 25~35 |
| 단백질(g/kg/일) | 1.2~1.5 | 1.3~2.0 | 1.0–1.5 |
| 지질(g/kg/일) | 0.8~1.5(최대 0.15g/kg/시간) | 0.7–1.2 | 0.8~1.5 |
| 포도당(mg/kg/분) | ≤4–5(최대 속도) | ≤4 (과식 방지) | ≤4–5 |
| 포도당(g/kg/일) | 7.2 이하 | ≤5.8 | 7.2 이하 |
자주 묻는 질문
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비경구 영양법은 언제 시작해야 합니까?
PN은 다음과 같은 경우에 시작해야 합니다: (1) 이전에 영양이 좋았던 환자에서 위장관이 ≥5~7일 동안 기능하지 않거나 접근할 수 없는 경우; (2) 영양실조 환자의 경우 위장관이 3일 이상 영양 요구량을 충족하기에 부적절합니다. 또는 (3) 단기간의 완전한 장 휴식이 필요합니다(예: 일부 장 누공, 심한 위장관 출혈, 장폐색). 장내 영양(튜브 영양법)은 위장관이 기능할 때마다 장 점막 완전성을 유지하고 박테리아 전이를 감소시키며 더 안전하고 저렴하기 때문에 PN보다 훨씬 더 선호됩니다.
PN 관련 간질환(PNALD)이란 무엇입니까?
PN 관련 간 질환(PNALD, IFALD라고도 함 - 장 부전 관련 간 질환)은 지방증(지방 축적), 담즙 정체(담즙 흐름 장애), 섬유증 및 간경변을 포함하여 장기간 PN으로 인한 간 합병증의 스펙트럼입니다. 이는 장기 PN 환자의 최대 15~40%에서 발생합니다. 위험 요인으로는 PN 기간, 장 자극 부족(장 휴식), 과도한 포도당 전달, 대두유 기반 지질 유제, 재발성 선 감염 및 단장 증후군이 있습니다. 최신 어유 함유 또는 올리브 오일 기반 지질 유제는 PNALD 위험을 줄입니다. 순환식 PN(지속적인 것이 아닌 하룻밤 동안)도 담즙정체를 감소시킵니다.
비경구 영양법의 주요 합병증은 무엇입니까?
PN 합병증에는 중심정맥 관련 혈류 감염(CLABSI - 가장 흔하고 심각함), 정맥 혈전증, 라인 삽입 중 기흉 또는 혈흉, 대사 합병증(고혈당증, 고중성지방혈증, 전해질 불균형, 재공급 증후군) 및 장기 합병증(PNALD, 대사성 골 질환, 미량원소 결핍 또는 독성)이 포함됩니다. 라인 케어 중 엄격한 무균 기술은 CLABSI 위험을 줄이는 데 가장 중요한 요소입니다. 케어 번들은 CLABSI 비율을 최대 70%까지 줄입니다.
PN의 최대 포도당 주입 속도는 얼마입니까?
인간의 최대 포도당 산화 속도는 약 4~5mg/kg/분(70kg 성인의 경우 약 6~7g/kg/일)입니다. 이 비율을 초과하면 과도한 포도당은 산화될 수 없으며 대신 지방으로 전환(지방 생성)되어 결과적으로 CO2 과잉 생산, 고중성지방혈증, 간 지방증 및 제한된 환기 예비력을 가진 환자의 호흡 부전 악화가 발생합니다. PN 처방에서는 항상 포도당 비율을 계산하고 이 최대값 내에 있는지 확인해야 합니다.
PN에는 어떤 전해질과 미량 영양소가 추가됩니까?
표준 PN 제제에는 나트륨(60~150mmol/일), 칼륨(40~120mmol/일), 인산염(20~40mmol/일), 마그네슘(8~20mmol/일), 칼슘(5~10mmol/일) 및 염화물(반대이온)이 포함됩니다. 완전한 종합 비타민 제제와 미량 원소 용액(아연, 셀레늄, 구리, 망간, 크롬, 몰리브덴, 요오드)이 매일 추가됩니다. 질병 상태에 따라 요구 사항이 크게 변경됩니다. 신부전으로 인해 인산염과 칼륨 요구량이 감소합니다. 심각한 질병으로 인해 인산염과 아연 수요가 증가합니다. 단장증후군은 아연 손실을 증가시킵니다.
PN과 경장영양을 동시에 투여할 수 있나요?
예. 장내 섭취가 불충분하지만 일부 GI 기능이 있는 경우 장내 영양과 함께 보충 PN을 투여할 수 있습니다. 이러한 '결합된' 접근 방식은 적절한 다량 영양소 전달을 보장하면서 PN에만 의존하는 단점(장 비사용, 비용)을 피합니다. ESPEN은 영양 위험이 높은(NRS-2002 ≥5 또는 심각한 영양실조) 환자의 ICU 입원 3~4일까지 전체 목표 장내 섭취를 달성할 수 없는 경우 보충 PN을 고려할 것을 권장합니다.
TPN(총 비경구 영양)과 PPN(말초 비경구 영양)의 차이점은 무엇입니까?
총 비경구 영양(TPN)은 중심 정맥 카테터(PICC, 쇄골하 또는 내부 경정맥 라인)를 통해 전달되며 농축 포도당 용액(10-50%)을 포함한 전체 영양 요구 사항을 제공할 수 있습니다. 이는 완전한 GI 장애 또는 장기간 동안 완전한 영양 대체가 필요한 경우에 사용됩니다. 말초 비경구 영양법(PPN)은 말초 정맥 캐뉼라를 사용하고 삼투압(850mOsm/L 이하)으로 제한하여 말초 정맥 혈전 정맥염을 예방합니다. 따라서 포도당 농도가 낮은 희석 용액만 허용하며 일반적으로 완전한 영양 전달보다는 보충적입니다. PPN은 단기 사용(최대 7~10일)에 적합합니다.
재수유증후군이란 무엇이며 어떻게 발견하나요?
재급식증후군은 중증 영양실조 환자에게 영양지원을 시작한 후 72시간 이내에 발생합니다. 기아는 인산염, 칼륨, 마그네슘의 세포 고갈을 유발합니다. 탄수화물이 도입되면 인슐린 분비가 이러한 전해질의 세포 흡수를 자극하여 위험한 세포외 낙상을 유발합니다. 임상 증상으로는 심장 부정맥 및 심부전(저인산혈증 - 가장 위험함), 호흡 부전, 신경근 약화, 말초 부종 및 베르니케 뇌병증(티아민 결핍)이 있습니다. 혈청 인산염은 1차 모니터링 지표입니다. 0.5mmol/L 미만으로 떨어지면 즉각적인 보충이 필요하며 수유를 일시 중지할 수도 있습니다.
피해야 할 일반적인 실수
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- !장내 영양이 가능할 때 PN 시작 - EN은 더 안전하고 저렴하며 장 점막 무결성을 보존합니다. PN이 더 쉽다고 해서 기본값으로 설정되어서는 안 됩니다.
- !최대 포도당 주입 속도를 계산하지 않음 - 4~5mg/kg/분을 초과하면 CO2 과잉 생산, 간 지방증 및 고혈당증 악화가 발생합니다.
- !영양실조 또는 고위험 환자에게 PN을 시작하기 전에 티아민을 처방하지 않으면 티아민 결핍으로 인해 생명을 위협하는 베르니케 뇌병증이 발생합니다.
- !혈액 샘플링, 약물 주입 또는 중심 정맥압 모니터링을 위해 PN 라인을 사용하는 경우, PN 라인은 CLABSI 위험을 최소화하기 위해 PN 전용으로 사용해야 합니다.
- !고위험 환자의 경우 PN 개시 후 처음 72~96시간 동안 매일 전해질(인산염, 칼륨, 마그네슘)을 사용하여 재공급 증후군을 모니터링하지 않습니다.
- !장내 공급을 다시 시작할 수 있을 때 재평가 없이 표시 이상으로 PN을 계속하면 불필요한 PN이 길어지면 PNALD, 감염 및 비용이 증가합니다.
전문가 팁
빠른 침대 옆 PN 에너지 추정: 25kcal/kg × 체중(kg)은 대략적인 일일 총 칼로리 목표를 제공합니다. 약 40%를 지질에 할당하고, 30%를 포도당(비단백질 칼로리)에 할당하고, 나머지 30%를 단백질(4kcal/g)로 할당합니다. PN 처방전에 서명하기 전에 계산된 포도당 비율이 4~5mg/kg/min을 초과하지 않는지 항상 확인하십시오.
알고 계셨나요?
인간 환자에 대한 최초의 성공적인 장기 정맥 영양 공급은 1968년 펜실베니아 대학의 Stanley Dudrick 박사와 동료들에 의해 보고되었습니다. 그들의 획기적인 환자는 장 폐쇄증이 있는 미숙아였으며 완전한 정맥 영양 공급만으로 45일 동안 생존하고 정상적으로 성장했습니다. 그런 다음 Dudrick과 Jonathan Rhoads는 개와 성인 환자를 대상으로 기술을 시연하여 전체 비경구 영양을 임상 현실로 확립하고 임상 영양 지원의 전체 분야를 설립했습니다.
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참고 자료
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