MASCC — Febrile Neutropenia Risk Score
Burden of febrile neutropenia illness
Cos'è Febrile Neutropenia MASCC Score?
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La neutropenia febbrile (FN) è una complicanza comune e potenzialmente pericolosa per la vita della chemioterapia antitumorale, definita come una singola temperatura orale superiore a 38,3°C o una temperatura superiore a 38,0°C mantenuta per più di un'ora in un paziente con una conta assoluta dei neutrofili (ANC) inferiore a 500 cellule/μL o una ANC che si prevede scenda al di sotto di 500 cellule/μL entro 48 ore. La FN richiede una valutazione medica immediata perché i pazienti neutropenici non hanno la capacità di sviluppare risposte immunitarie efficaci contro i patogeni batterici e fungini, esponendoli ad alto rischio di sepsi e morte senza una tempestiva terapia antibiotica. La stratificazione del rischio al momento della presentazione della FN è fondamentale per determinare se un paziente può essere gestito con antibiotici orali a casa o necessita di antibiotici per via endovenosa e ricovero in ospedale. L’indice di rischio della Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC) è lo strumento più ampiamente validato a questo scopo. Il punteggio MASCC utilizza sette variabili cliniche: carico di malattia (valutato in base alla gravità dei segni e sintomi della FN, 0-5 punti), assenza di ipotensione (5 punti), assenza di malattia polmonare ostruttiva cronica (4 punti), tumore solido o linfoma senza precedente infezione fungina (4 punti), assenza di disidratazione (3 punti), stato ambulatoriale all'insorgenza della febbre (3 punti) ed età inferiore a 60 anni (2 punti). Il punteggio MASCC massimo è 26. Un punteggio pari o superiore a 21 identifica i pazienti come a basso rischio – definiti come quelli con meno del 5% di rischio di gravi complicanze mediche – che possono essere candidati alla terapia antibiotica orale (ciprofloxacina + amoxicillina-clavulanato) e alla dimissione precoce o alla gestione ambulatoriale. I pazienti con punteggi MASCC inferiori a 21 sono classificati come ad alto rischio e richiedono il ricovero ospedaliero e la somministrazione di antibiotici ad ampio spettro per via endovenosa.
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Formula
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Punteggio MASCC = punti (carico della malattia) + punti (nessuna ipotensione) + punti (nessuna BPCO) + punti (tumore solido/linfoma senza precedente infezione fungina) + punti (nessuna disidratazione) + punti (paziente ambulatoriale all'insorgenza della febbre) + punti (età < 60); Punteggio ≥ 21 = basso rischioLeggenda delle variabili
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| Simbolo | Nome | Unità | Descrizione |
|---|---|---|---|
| ANC | Conta assoluta dei neutrofili | cells/µL | Conta totale dei neutrofili (neutrofili segmentati e a banda) nel sangue periferico. La FN è definita quando l'ANC scende al di sotto di 500 cellule/μL o si prevede che scenda entro 48 ore. |
| MASCC | Punteggio dell'indice di rischio MASCC | points (0–26) | Punteggio composito di sette variabili cliniche utilizzato per stratificare i pazienti con neutropenia febbrile in gruppi a basso rischio (≥21) e ad alto rischio (<21) per le decisioni gestionali. |
| SBP | Pressione sanguigna sistolica | mmHg | Indicatore di stabilità emodinamica. L'ipotensione (SBP <90 mmHg) ha un punteggio 0 sul MASCC ed è un indicatore assoluto per il ricovero ospedaliero e la somministrazione di antibiotici per via endovenosa. |
Come Febrile Neutropenia MASCC Score
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- 1Valutare il peso della malattia febbrile alla presentazione: 5 punti per sintomi assenti/lievi, 3 punti per sintomi moderati, 0 punti per sintomi gravi (l'unica variabile in cui sintomi più alti danno un punteggio più basso).
- 2Valutare la pressione arteriosa: assegnare 5 punti se la pressione sistolica è ≥ 90 mmHg (nessuna ipotensione). L'ipotensione (PAS <90) ha un punteggio pari a 0 per questo componente.
- 3Valutare la malattia polmonare cronica ostruttiva (BPCO) nota o la malattia polmonare attiva: 4 punti se il paziente non ha BPCO o malattia polmonare cronica attiva.
- 4Valutare il tipo di tumore e l'anamnesi dell'infezione: 4 punti se il paziente ha un tumore solido o una neoplasia ematologica senza una precedente infezione fungina. Pazienti con precedente infezione fungina invasiva documentata o neoplasie ematologiche con precedente malattia fungina con punteggio 0.
- 5Valutare lo stato di idratazione: 3 punti se non è presente una disidratazione significativa che richieda liquidi IV. La disidratazione che richiede liquidi EV ha un punteggio pari a 0.
- 6Valutare l'impostazione dell'esordio: 3 punti se il paziente era ambulatoriale quando si è sviluppata la febbre. Inizio ospedaliero della febbre, punteggio 0.
- 7Valutare l'età: 2 punti se il paziente ha meno di 60 anni. Età pari o superiore a 60 anni: punteggio 0. Somma tutti i componenti. Punteggio ≥21 = basso rischio (gli antibiotici ambulatoriali possono essere appropriati); punteggio <21 = alto rischio (ricoverare in ospedale e somministrare antibiotici per via endovenosa).
Esempi risolti
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Adatto per ciprofloxacina orale + amoxicillina-clavulanato e dimissione con revisione nelle 24 ore
Il punteggio MASCC massimo indica che il paziente ha un rischio inferiore al 5% di gravi complicanze mediche. È opportuna la somministrazione di antibiotici orali ambulatoriali con rigorose precauzioni per la restituzione e un controllo telefonico/clinico 24 ore su 24.
Antibiotici ad ampio spettro per via endovenosa immediata; Valutazione dell'unità di terapia intensiva; probabilmente necessaria una terapia antifungina
Un punteggio MASCC pari a 0 rappresenta il rischio clinico massimo. Questo paziente necessita di antibiotici EV empirici immediati (piperacillina-tazobactam o meropenem), probabile copertura antifungina e monitoraggio intensivo.
Un punteggio ≥ 21 suggerisce un rischio basso, ma un'età ≥ 60 anni con linfoma richiede un'attenta valutazione clinica prima della dimissione
Sebbene il punteggio MASCC di 22 soddisfi la soglia di basso rischio, il punteggio borderline combinato con l’età di 62 anni e la diagnosi di linfoma richiede un’attenta revisione clinica, i risultati delle emocolture e uno stretto follow-up prima di confermare la gestione ambulatoriale.
La FN ospedaliera richiede sempre inizialmente antibiotici EV indipendentemente dal punteggio MASCC; Il MASCC guida il passaggio all'orale dopo 48 ore
La FN ad esordio ospedaliero deve essere sempre trattata inizialmente con antibiotici EV. Un punteggio MASCC elevato in questo contesto supporta il passaggio precoce agli antibiotici orali dopo 48 ore di stabilità clinica.
Applicazioni pratiche
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I medici di base e gli internisti utilizzano il rischio di neutropenia febbrile durante le valutazioni cliniche di routine per selezionare i pazienti, stabilire linee di base per il monitoraggio longitudinale e identificare i soggetti che potrebbero aver bisogno di essere indirizzati a specialisti per ulteriori valutazioni diagnostiche o interventi terapeutici.
I farmacisti clinici ospedalieri applicano il rischio di neutropenia febbrile per verificare i calcoli del dosaggio dei farmaci, in particolare per i farmaci con indici terapeutici ristretti come warfarin, aminoglicosidi e agenti chemioterapici in cui fattori specifici del paziente come la funzionalità renale e il peso corporeo influenzano in modo critico gli intervalli di dosaggio sicuri.
Gli epidemiologi della sanità pubblica utilizzano il rischio di neutropenia febbrile nei programmi di screening a livello di popolazione per calcolare la prevalenza della malattia, valutare la sensibilità e la specificità dei test di screening e determinare il numero necessario da sottoporre a screening per individuare un caso in vari sottogruppi demografici.
I ricercatori clinici incorporano il rischio di neutropenia febbrile nei protocolli di progettazione dello studio per calcolare le dimensioni del campione, determinare la potenza statistica per rilevare differenze clinicamente significative e stabilire criteri di inclusione basati su soglie fisiologiche quantitative.
Casi speciali
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Intervalli di riferimento pediatrici rispetto a quelli per adulti
In pratica, questo caso limite richiede un’attenta considerazione perché le ipotesi standard potrebbero non reggere. Quando si incontra questo scenario nei calcoli del rischio di neutropenia febbrile, i professionisti dovrebbero verificare le condizioni al contorno, controllare i rischi di divisione per zero e considerare se le ipotesi del modello rimangono valide in queste condizioni estreme.
Gravidanza e variazioni ormonali
In pratica, questo caso limite richiede un’attenta considerazione perché le ipotesi standard potrebbero non reggere. Quando si incontra questo scenario nei calcoli del rischio di neutropenia febbrile, i professionisti dovrebbero verificare le condizioni al contorno, controllare i rischi di divisione per zero e considerare se le ipotesi del modello rimangono valide in queste condizioni estreme.
Composizione corporea estrema
In pratica, questo caso limite richiede un’attenta considerazione perché le ipotesi standard potrebbero non reggere. Quando si incontra questo scenario nei calcoli del rischio di neutropenia febbrile, i professionisti dovrebbero verificare le condizioni al contorno, controllare i rischi di divisione per zero e considerare se le ipotesi del modello rimangono valide in queste condizioni estreme.
FN nei pazienti oncologici anziani
L'età pari o superiore a 60 anni esclude automaticamente il bonus di età MASCC di 2 punti, rendendo più difficile per i pazienti anziani raggiungere la soglia di basso rischio di 21 anni. I pazienti anziani hanno anche più comorbilità e hanno maggiori probabilità di scompenso rapido, quindi si consiglia cautela anche se MASCC suggerisce un rischio basso.
Componenti del punteggio dell'indice di rischio MASCC
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| Variabile | Punti | Criterio di punteggio |
|---|---|---|
| Carico della malattia: sintomi assenti/lievi | 5 | Il paziente non presenta sintomi di FN o li presenta solo lievi |
| Carico della malattia: sintomi moderati | 3 | Il paziente presenta sintomi moderati correlati alla FN |
| Carico della malattia: sintomi gravi | 0 | Il paziente presenta gravi sintomi correlati alla FN |
| Nessuna ipotensione (PAS ≥ 90 mmHg) | 5 | Pressione sistolica ≥90 mmHg alla presentazione |
| Niente BPCO | 4 | Il paziente non ha malattia polmonare ostruttiva cronica |
| Tumore solido o linfoma/nessun precedente fungino | 4 | Tumore solido o tumore maligno ematologico senza precedente infezione fungina invasiva |
| Nessuna disidratazione che richiede liquidi IV | 3 | Nessuna disidratazione clinica che richieda rianimazione con liquidi per via endovenosa |
| Stato di ricovero ambulatoriale all'insorgenza della febbre | 3 | La febbre si è sviluppata mentre il paziente era ambulatoriale |
| Età < 60 anni | 2 | Il paziente ha meno di 60 anni al momento dell'episodio di FN |
| Punteggio massimo | 26 | Punteggio ≥21: basso rischio; Punteggio <21: rischio elevato |
Domande frequenti
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Cos'è la neutropenia febbrile?
La neutropenia febbrile è definita come una temperatura superiore a 38,3°C una volta o superiore a 38,0°C mantenuta per un'ora, che si verifica in un paziente con una conta assoluta dei neutrofili (ANC) inferiore a 500 cellule/μL o che si prevede scenda al di sotto di 500 cellule/μL entro 48 ore. Si tratta di un’emergenza medica nei pazienti affetti da cancro e richiede una valutazione immediata e una terapia antibiotica empirica.
Quale punteggio MASCC è considerato a basso rischio?
Nel contesto del rischio di neutropenia febbrile, ciò dipende dagli input, dalle ipotesi e dagli obiettivi specifici dell'utente. La formula sottostante fornisce una relazione deterministica tra input e output, ma l’applicazione nel mondo reale richiede l’interpretazione del risultato nel contesto più ampio della salute e della pratica medica. I professionisti in genere incrociano l'output del calcolatore con benchmark di settore, dati storici e requisiti normativi. Per ottenere risultati più affidabili, assicurati che gli input provengano da dati verificati, comprendi quali presupposti fa la formula e considera l'esecuzione di più scenari per racchiudere la gamma di risultati probabili.
Quali antibiotici vengono utilizzati per la neutropenia febbrile a basso rischio?
Nel contesto del rischio di neutropenia febbrile, ciò dipende dagli input, dalle ipotesi e dagli obiettivi specifici dell'utente. La formula sottostante fornisce una relazione deterministica tra input e output, ma l’applicazione nel mondo reale richiede l’interpretazione del risultato nel contesto più ampio della salute e della pratica medica. I professionisti in genere incrociano l'output del calcolatore con benchmark di settore, dati storici e requisiti normativi. Per ottenere risultati più affidabili, assicurati che gli input provengano da dati verificati, comprendi quali presupposti fa la formula e considera l'esecuzione di più scenari per racchiudere la gamma di risultati probabili.
La profilassi con G-CSF può prevenire la neutropenia febbrile?
Nel contesto del rischio di neutropenia febbrile, ciò dipende dagli input, dalle ipotesi e dagli obiettivi specifici dell'utente. La formula sottostante fornisce una relazione deterministica tra input e output, ma l’applicazione nel mondo reale richiede l’interpretazione del risultato nel contesto più ampio della salute e della pratica medica. I professionisti in genere incrociano l'output del calcolatore con benchmark di settore, dati storici e requisiti normativi. Per ottenere risultati più affidabili, assicurati che gli input provengano da dati verificati, comprendi quali presupposti fa la formula e considera l'esecuzione di più scenari per racchiudere la gamma di risultati probabili.
Qual è la causa più comune di neutropenia febbrile?
Il rischio di neutropenia febbrile è uno strumento di calcolo specializzato progettato per aiutare gli utenti a calcolare e analizzare i parametri chiave nel settore sanitario e medico. Richiede input numerici specifici, in genere tratti da dati del mondo reale come misurazioni, tassi o quantità, e applica una formula matematica convalidata per produrre risultati utilizzabili. Lo strumento è prezioso perché elimina gli errori di calcolo manuale, fornisce un feedback immediato quando si esplorano diversi scenari e funge sia da strumento di supporto decisionale per i professionisti che da aiuto didattico per gli studenti che studiano i principi sottostanti.
Qual è il punteggio CISNE e in cosa differisce dal MASCC?
L’Indice Clinico della Neutropenia Febrile Stabile (CISNE) è uno strumento alternativo validato di stratificazione del rischio, specificamente derivato per i pazienti con tumori solidi e FN apparentemente stabile. Il CISNE utilizza diverse variabili tra cui il performance status ECOG, la malattia cardiovascolare cronica, il criterio rigoroso dei monociti e la presenza di iperglicemia da stress. Alcuni studi suggeriscono che CISNE supera MASCC specificamente per le popolazioni di tumori solidi.
Per quanto tempo devono essere somministrati gli antibiotici per la neutropenia febbrile?
La durata dell'antibiotico dipende dal recupero dell'ANC e dalla defervescenza. Per i pazienti a basso rischio, gli antibiotici orali vengono continuati fino alla scomparsa della febbre per 48 ore e ad un ANC >500 cellule/μL. Per i pazienti ad alto rischio in terapia con antibiotici EV, il trattamento continua fino al recupero dell'ANC e all'apiressia sostenuta. La durata minima è tipicamente di 4-7 giorni, anche se si verifica un miglioramento clinico precoce.
La terapia antifungina dovrebbe essere aggiunta empiricamente?
Utilizza il rischio di neutropenia febbrile ogni volta che hai bisogno di un calcolo affidabile e riproducibile per il processo decisionale, la pianificazione, il confronto o la verifica. I fattori scatenanti più comuni includono la valutazione di una nuova opportunità, il confronto di due o più alternative, il controllo se una cifra indicata è ragionevole, la preparazione di documentazione che richiede numeri precisi o il monitoraggio dei cambiamenti nel tempo. In contesti professionali, il ricalcolo regolare, soprattutto quando cambiano gli input chiave, garantisce che le decisioni siano basate su dati attuali piuttosto che su stime obsolete. Gli studenti dovrebbero utilizzare lo strumento dopo aver tentato il calcolo manuale per verificare la propria comprensione della formula.
Errori comuni da evitare
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- !Non considerare il peso della componente malattia: è l’unica variabile che NON è binaria; è una valutazione a 3 livelli (0/3/5) della gravità dei sintomi, non una domanda sì/no.
- !Supporre che il solo MASCC ≥21 sia sufficiente per la dimissione senza confermare altri criteri di ammissibilità alla dimissione: adeguato supporto sociale, accesso telefonico affidabile, vicinanza all'ospedale, comprensione del paziente e del caregiver sulle precauzioni per il rimpatrio.
- !Mancato prelievo di emocolture prima di somministrare la prima dose di antibiotico: le colture devono essere raccolte prima degli antibiotici per massimizzare la resa dei patogeni, il che guida la riduzione.
- !Utilizzo del MASCC in pazienti ematologici sottoposti a chemioterapia mieloablativa: questi pazienti presentano una neutropenia attesa prolungata e devono essere sempre ricoverati indipendentemente dal punteggio MASCC iniziale.
- !Non rivalutare il MASCC se il paziente peggiora nelle prime ore: un paziente che era MASCC 21 all'arrivo e poi diventa ipotensivo alle ore 4 è entrato in un territorio ad alto rischio che richiede un'escalation.
- !Dimenticare di iniziare la profilassi con G-CSF per i cicli successivi dopo un episodio di FN: una storia di FN con un regime particolare è l’indicazione più chiara per la profilassi secondaria con G-CSF nei cicli futuri.
Consiglio Pro
Prelevare sempre almeno due serie di emocolture (periferiche e da ciascun lume di qualsiasi catetere venoso centrale) PRIMA di somministrare la prima dose di antibiotico. La finestra per le colture positive si chiude rapidamente una volta iniziati gli antibiotici e l’identificazione dei patogeni è essenziale per decisioni razionali sulla riduzione dell’attività antibiotica e sulla durata.
Lo sapevi?
L’indice di rischio MASCC è stato derivato da uno studio prospettico di oltre 1.000 episodi di FN in 14 centri in 11 paesi, rendendolo uno dei set di dati FN più rappresentativi a livello internazionale mai raccolti. Lo studio è stato specificamente progettato per sfidare la pratica allora universale di ricoverare in ospedale tutti i pazienti con FN, dimostrando che una parte sostanziale potrebbe essere gestita in sicurezza a casa e rivoluzionando la cura della FN in tutto il mondo.
Regional Guides
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🇺🇸 US▾
🇬🇧 UK▾
🇪🇺 EU▾
Riferimenti
- ›Klastersky J et al. Indice di rischio del cancro della Multinational Association for Supportive Care. J Clin Oncol 2000.
- ›Freifeld AG et al. Linee guida di pratica clinica IDSA per l'uso di agenti antimicrobici in pazienti neutropenici. Clin Infect Dis 2011.
- ›Linee guida per la pratica clinica ASCO: raccomandazioni per l'uso dei fattori di crescita dei globuli bianchi. J Clin Oncol 2015.
- ›Linee guida per la pratica clinica ESMO: Neutropenia febbrile. Ann Oncol 2016.
- ›MDCalc — Indice di rischio MASCC per la neutropenia febbrile
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