Parenteral Nutrition — Daily Targets
Clinical condition
What is Parenteral Nutrition Calculator?
▾
A parenterális táplálás (PN) az összes esszenciális makro- és mikrotápanyag – glükóz, aminosavak, lipid emulziók, elektrolitok, vitaminok és nyomelemek – intravénás bejuttatása közvetlenül a véráramba, a gyomor-bél traktus teljes megkerülésével. Akkor javasolt, ha a gyomor-bél traktus nem működőképes, hozzáférhetetlen vagy nem megfelelő a táplálkozási szükségletek kielégítésére, és ha ez a helyzet várhatóan 5-7 napnál tovább fennáll (kórházban), vagy a beteg tápanyagtartalma már kimerült. A Total Parenteral Nutrition (TPN) teljes körű táplálást biztosít intravénásan; A kiegészítő PN további kalóriákat biztosít, ha az enterális táplálás nem elegendő. A PN-t centrális vénás katéteren (CVC) keresztül juttatják be a koncentrált (>850 mOsm/L) készítményekhez, vagy perifériás intravénás hozzáférésen keresztül a perifériás PN-hez (PPN, ozmolaritás ≤850 mOsm/L) rövid távú használatra. A PN makrotápanyag-összetételét a beteg klinikai állapota és súlya alapján számítják ki: energia 25-30 kcal/kg/nap (20 kcal/kg/nap a kritikus betegség első 48 órájában a túltáplálás elkerülése érdekében), fehérje 1,2-2,0 g/ttkg/nap (legfeljebb 2,5 g/kg/nap), 0.8 lipid katabolizmus esetén 5,8-1 kg. g/kg/nap (maximális infúziós sebesség 0,15 g/kg/óra), és glükóz, amelynek maximális oxidációs sebessége 4-5 mg/kg/perc (körülbelül 6-7 g/kg/nap), amely felett a felesleges glükóz zsírrá és CO2-vé alakul. Az újratáplálási szindróma – amelyet súlyosan alultáplált betegeknél veszélyes hypophosphataemia, hypokalaemia és hypomagnesaemia jellemez – a PN legveszélyesebb metabolikus szövődménye, és aktívan meg kell előzni.
DigiCalcs delivers precision-engineered tools for engineers and STEM professionals.
Képlet
▾
Energia: 25-30 kcal/kg/nap; Fehérje: 1,2-2,0 g/kg/nap; Lipid: 0,8-1,5 g/kg/nap (max. 0,15 g/kg/óra); Glükóz: max 4-5 mg/kg/perc; Glükóz (g/kg/nap) = mg/kg/perc × 1,44Variable Legend
▾
| Szimbólum | Név | Egység | Leírás |
|---|---|---|---|
| PN | Parenterális táplálkozás | kcal/day, g/day | Makro- és mikrotápanyagok intravénás bejuttatása a GI traktus megkerülésével |
| GIR | Glükóz infúziós sebesség | mg/kg/min | A glükóz szállítási sebessége; maximális oxidációs sebesség = 4-5 mg/kg/perc |
| CLABSI | A központi vonalhoz kapcsolódó véráram fertőzés | per 1000 catheter-days | A hosszú távú PN leggyakoribb súlyos szövődménye; szigorú aszeptikus technika megakadályozza |
| PNALD | Parenterális táplálkozással összefüggő májbetegség | — | A hosszú távú PN-ből származó májszövődmények spektruma, beleértve a steatosist, cholestasist és cirrhosisot |
How to Parenteral Nutrition Calculator
▾
- 1PN indikáció megerősítése: A GI traktus nem működőképes vagy megközelíthetetlen (rövid bél szindróma, bélelzáródás, nagy kimenetű fisztula, bénulásos ileus >5-7 nap, súlyos GI vérzés, poszt-nagy GI műtét).
- 2Számolja ki a testsúlyt (ha BMI <30, használja a tényleges súlyt; elhízottság esetén használja a korrigált testsúlyt).
- 3Beállított energiacél: 25-30 kcal/kg/nap; csökkentse 20 kcal/kg/nap-ra az intenzív osztályon az első 48 órában; tartalmazza az összes forrásból származó kalóriákat (glükóz, lipid, fehérje – de a fehérje kalóriákat hagyományosan kizárják a nem fehérje energia számításából).
- 4Fehérjeszükséglet kiszámítása: 1,2–1,5 g/ttkg/nap (stabil kórházi kezelés); 1,5-2,0 g/kg/nap (kritikusan beteg); legfeljebb 2,5 g/ttkg/nap (égések, súlyos trauma).
- 5Lipid kiszámítása: 0,8–1,5 g/kg/nap lipid emulzió formájában (szójabab, olívaolaj vagy vegyes lipid); ≥16 órán keresztül beadni; maximális sebesség 0,15 g/ttkg/óra a lipoprotein lipáz clearance károsodásának megelőzése érdekében.
- 6Számítsa ki a glükózt: összenergia − lipidenergia − fehérje energia = maradék glükózenergia; ügyeljen arra, hogy a glükóz sebessége ne haladja meg a 4-5 mg/kg/perc értéket (maximális oxidációs sebesség).
- 7Az újraetetési szindróma kockázatának szűrése és kezelése: ellenőrizze a foszfát-, magnézium- és káliumszintet a kezdés előtt; napi 200-300 mg tiamin kiegészítése az első 48 óra előtt és alatt; Kezdje 10 kcal/ttkg/nap, és 5-7 nap alatt növelje a magas kockázatú betegeknél.
Worked Examples
▾
Minden elektrolitot, vitamint és nyomelemet hozzá kell adni; központi vonal szükséges; kezdetben 4 óránként glükóz monitorozás
Szabványos PN recept várt elhúzódó ileusban szenvedő posztoperatív betegek számára. A glükóz sebessége jóval a 4-5 mg/kg/perc maximumon belül van.
A NICE extrém alultápláltság kockázata esetén az első 2 napban legfeljebb 10 kcal/kg/nap adagot javasol; monitorozza az EKG-t a QTc-megnyúlás szempontjából
Súlyos alultápláltság esetén a gyors táplálás életveszélyes elektroliteltolódásokat okoz. A napi 10 kcal/ttkg-ról indulva és lassan haladva megelőzhető az újratáplálási szindróma.
Az ESPEN ICU irányelvei a korai teljes kalóriacélok elkerülését javasolják az első 48 órában a túletetéssel kapcsolatos szövődmények elkerülése érdekében
A korai akut betegségben a teljes kalóriatartalmú célok rontják az eredményeket a túletetés miatt. A megengedő alultáplálási megközelítés a számított szükségletek 70-80%-át célozza meg az akut fázisban.
A hosszú távú PN kockázatokat hordoz magában: PNALD (PN-asszociált májbetegség), vonalfertőzések (katéterévenként 0,5–1), trombózis, metabolikus csontbetegség
Az otthoni PN egy életfenntartó kezelés súlyos bélelégtelenségben szenvedő betegek számára. A ciklikus, éjszakai szállítás lehetővé teszi a napközbeni mobilitást és csökkenti a máj zsírlerakódását.
Real-World Applications
▾
Műtét utáni táplálkozási támogatás elhúzódó ileusban, anasztomózisban kifejlődésben vagy nagy teljesítményű enterális sipolyokban szenvedő betegek számára, ahol a Parenterális Táplálkozáson keresztül végzett pontos parenterális táplálkozás elemzés támogatja a bizonyítékokon alapuló döntéshozatalt és a kvantitatív szigorúságot a szakmai munkafolyamatokban
Hosszú távú otthoni PN bélelégtelenségben szenvedő betegek számára (rövid bél szindróma, krónikus bélelzáródás, sugárbélgyulladás), ahol a Parenterális Táplálkozáson keresztül történő pontos parenterális táplálkozás elemzése támogatja a bizonyítékokon alapuló döntéshozatalt és a kvantitatív szigorúságot a szakmai munkafolyamatokban
Hematológia: csontvelő-transzplantált betegek támogatása súlyos gyomor-bél traktus-nyálkahártya-gyulladáson keresztül, amikor az enterális táplálás nem kivitelezhető, ahol a pontos parenterális táplálkozás elemzése a Parenterális Táplálkozáson keresztül támogatja a bizonyítékokon alapuló döntéshozatalt és a kvantitatív szigorúságot a szakmai munkafolyamatokban
ICU-táplálkozás: kiegészítő PN, amikor az enterális táplálkozási célokat nem lehet elérni magas táplálkozási kockázatú intenzív osztályos betegeknél, ahol a Parenterális Táplálkozáson keresztül történő pontos parenterális táplálás elemzés támogatja a bizonyítékokon alapuló döntéshozatalt és a kvantitatív szigorúságot a szakmai munkafolyamatokban
Gasztroenterológia: perioperatív táplálkozás optimalizálása alultáplált IBD-s betegek számára nagyobb bélműtét előtt az anasztomózisos szövődmények csökkentése érdekében.
Special Cases
▾
PN veseelégtelenségben
Az akut vesekárosodásban vagy krónikus vesebetegségben szenvedő betegeknél dializált betegeknél módosított PN-készítményekre van szükség. A fehérjecélpontok eltérőek: a nem dializált CKD-ben a fehérje 0,8–1,0 g/kg/napra korlátozható (eGFR-től függően); dializált vagy CRRT-ben részesülő betegeknél a szűrés következtében fellépő veszteség 1,5-2,5 g/ttkg/nap fehérjeszükségletre emeli. Az elektrolit-adalékolás beállítást igényel: csökkentse vagy távolítsa el a foszfátot és a káliumot, mivel ezek felhalmozódnak veseelégtelenségben. A standard multivitaminokat módosítani kell, hogy elkerüljük a zsírban oldódó vitaminok (A, E, K) felhalmozódását.
PN májelégtelenségben
A májelégtelenség a PN-felírás számos aspektusát érinti: a fehérjét nem szabad korlátozni (ellentétben a régebbi gyakorlattal – a fehérjekorlátozás nem akadályozza meg a hepatikus encephalopathiát, és rontja az alultápláltságot és az eredményeket); elágazó láncú aminosavval (BCAA) dúsított készítmények használata refrakter encephalopathia esetén; csökkentse a glükózszintet a hiperglikémia súlyosbodásának elkerülése érdekében (gyakori az inzulinrezisztencia); A PNALD csökkentése érdekében szójaolaj helyett használjon olívaolajat vagy halolaj lipid emulziókat. Kiegészítse a tiamint és a cinket, amelyek általában májbetegségben hiányosak.
PN és immunszuppresszált betegek
Hematológiai betegek (post-BMT, hematológiai rosszindulatú daganat mucositisszel) gyakran igényelnek PN-t első vonalbeli táplálkozási támogatásként, ha a száj és a GI nyálkahártya súlyosan károsodott. Glutamin-kiegészítés PN-ben (0,3–0,5 g/ttkg/nap) történelmileg javasolt kritikus állapotú és rákos betegeknél, bár az újabb RCT-bizonyítékok (METAPLUS, SIGNET) azt mutatják, hogy egyes intenzív osztály-populációkban nincs előny a túlélésben és lehetséges károk is. A jelenlegi ESPEN irányelvek nem javasolják a rutinszerű glutamin-kiegészítést PN-ben.
PN és glikémiás kontroll
A hiperglikémia a PN leggyakoribb metabolikus szövődménye, amely a betegek 50%-át érinti. A vércukor célértéke a legtöbb betegnél 6–10 mmol/l (108–180 mg/dl); szoros kontroll (4,5-6,0 mmol/L) növeli a hipoglikémia kockázatát anélkül, hogy javulna az eredmény. Az inzulin közvetlenül a PN-tasakba adható (rögzített PN-receptek esetén stabil betegek számára), vagy külön-külön infundálható a csúszó skálán. A glükóz 4–6 óránkénti ellenőrzése elengedhetetlen a PN első 48–72 órájában, és minden alkalommal, amikor a PN összetétele megváltozik.
Parenterális táplálkozás makrotápanyag-célok
▾
| Tápláló | Standard Kórházi cél | Critical Care ICU (akut fázis) | Hosszú távú otthoni PN |
|---|---|---|---|
| Energia (kcal/kg/nap) | 25–30 | 20-25 (első 48 óra) | 25–35 |
| Fehérje (g/kg/nap) | 1,2–1,5 | 1,3–2,0 | 1,0–1,5 |
| Lipid (g/kg/nap) | 0,8–1,5 (max. 0,15 g/kg/óra) | 0,7–1,2 | 0,8–1,5 |
| Glükóz (mg/kg/perc) | ≤4–5 (maximális arány) | ≤4 (kerülje a túletetést) | ≤4–5 |
| Glükóz (g/kg/nap) | ≤7,2 | ≤5,8 | ≤7,2 |
Frequently Asked Questions
▾
Mikor kell elkezdeni a parenterális táplálást?
A PN-t akkor kell elkezdeni, ha: (1) a gyomor-bél traktus nem működik vagy elérhetetlen ≥5–7 napig egy korábban jól táplált betegnél; (2) alultáplált betegnél a gyomor-bél traktus 3 napig nem megfelelő a táplálkozási igények kielégítésére; vagy (3) rövid távú teljes bélnyugalom szükséges (pl. néhány bélsipoly, súlyos GI-vérzés, ileus). Az enterális táplálás (szondás táplálás) határozottan előnyben részesítendő a PN-vel szemben, amikor a GI traktus működik, mivel megőrzi a bélnyálkahártya integritását, csökkenti a baktériumok transzlokációját, biztonságosabb és olcsóbb.
Mi az a PN-asszociált májbetegség (PNALD)?
PN-asszociált májbetegség (PNALD, más néven IFALD – bélelégtelenséggel összefüggő májbetegség) a hosszú távú PN-ből származó májszövődmények spektruma, beleértve a steatosist (zsírfelhalmozódást), a cholestasist (epeáramlási zavar), a fibrózist és a cirrhosisot. A hosszan tartó PN betegek 15-40%-ában fordul elő. A kockázati tényezők közé tartozik: a PN időtartama, az enterális stimuláció (bélnyugalom) hiánya, a túlzott glükózbevitel, a szójababolaj alapú lipidemulziók, a visszatérő vonalfertőzések és a rövid bél szindróma. A modern halolaj tartalmú vagy olívaolaj alapú lipid emulziók csökkentik a PNALD kockázatát. A ciklusos PN (inkább éjszakai, mint folyamatos) szintén csökkenti a kolesztázist.
Melyek a parenterális táplálás fő szövődményei?
A PN szövődményei a következők: centrális vonalhoz kapcsolódó véráram fertőzések (CLABSI – leggyakrabban és legsúlyosabb), vénás trombózis, pneumothorax vagy haemothorax a vonal beillesztése során, metabolikus szövődmények (hiperglikémia, hipertrigliceridémia, elektrolit-egyensúlyzavarok, újratáplálási szindróma) és hosszú távú szövődmények (PNALD, metabolikus elemhiányos betegség vagy nyomelemek csontbetegsége). A szigorú aszeptikus technika a vonalápolás során a legfontosabb tényező a CLABSI kockázat csökkentésében – a gondozási csomagok akár 70%-kal is csökkentik a CLABSI arányát.
Mi a maximális glükóz infúzió sebessége PN-ben?
A glükóz maximális oxidációs sebessége emberben körülbelül 4-5 mg/kg/perc (körülbelül 6-7 g/kg/nap egy 70 kg-os felnőttnél). Ezen sebesség felett a felesleges glükóz nem oxidálódik, hanem zsírrá alakul (lipogenezis), aminek következtében CO2-túltermelés, hipertrigliceridémia, májzsugorodás és a légzési elégtelenség súlyosbodása korlátozott lélegeztetési tartalékkal rendelkező betegeknél. A PN felírása esetén a glükózszintet mindig ki kell számítani és meg kell erősíteni, hogy ezen a maximumon belül van.
Milyen elektrolitokat és mikrotápanyagokat adnak a PN-hez?
A standard PN készítmények a következők: nátrium (60-150 mmol/nap), kálium (40-120 mmol/nap), foszfát (20-40 mmol/nap), magnézium (8-20 mmol/nap), kalcium (5-10 mmol/nap) és klorid (ellenionként). Naponta komplett multivitamin készítményt és nyomelemoldatot (cink, szelén, réz, mangán, króm, molibdén, jód) adunk hozzá. A követelmények jelentősen változnak a betegség állapotában – a veseelégtelenség csökkenti a foszfát- és káliumszükségletet; a kritikus betegségek megnövelik a foszfát- és cinkigényt; a rövid bél szindróma növeli a cinkveszteséget.
Adható-e egyidejűleg PN és enterális táplálás?
Igen – kiegészítő PN adható enterális táplálás mellett, ha az enterális bevitel nem elegendő, de bizonyos GI-funkciók jelen vannak. Ez a „kombinált” megközelítés elkerüli a kizárólag a PN-re való támaszkodásból fakadó hátrányokat (bélhasználat, költség), miközben biztosítja a megfelelő makrotápanyag-szállítást. Az ESPEN a kiegészítő PN megfontolását javasolja, ha a teljes enterális bevitel nem érhető el az intenzív osztályra való felvétel 3–4. napjáig olyan betegeknél, akiknél magas táplálkozási kockázatnak vannak kitéve (NRS-2002 ≥5 vagy súlyosan alultáplált).
Mi a különbség a TPN (teljes parenterális táplálás) és a PPN (perifériás parenterális táplálás) között?
A Total Parenteral Nutrition (TPN) központi vénás katéteren (PICC, subclavia vagy belső jugularis vezeték) keresztül kerül beadásra, és teljes táplálkozási szükségletet biztosít, beleértve a koncentrált glükóz oldatokat (10–50%). Teljes GI-elégtelenség esetén használják, vagy ha hosszabb ideig teljes tápanyagpótlásra van szükség. A Peripheral Parenteral Nutrition (PPN) perifériás vénás kanült használ, és az ozmolaritás (≤850 mOsm/L) korlátozza a perifériás vénás thrombophlebitis megelőzésére, így csak alacsonyabb glükózkoncentrációjú híg oldatokat tesz lehetővé, és jellemzően nem teljes táplálékkiadást tesz lehetővé. A PPN rövid távú használatra (legfeljebb 7-10 napig) alkalmas.
Mi az újratáplálási szindróma és hogyan ismerhető fel?
Az újratáplálási szindróma a táplálkozási támogatás megkezdését követő 72 órán belül jelentkezik súlyosan alultáplált betegeknél. Az éhezés a sejtek foszfát-, kálium- és magnéziumfogyását okozza. A szénhidrátok bevezetésekor az inzulinszekréció serkenti ezen elektrolitok sejtfelvételét, ami veszélyes extracelluláris zuhanást okoz. A klinikai megnyilvánulások a következők: szívritmuszavarok és szívelégtelenség (hipofoszfatémia – a legveszélyesebb), légzési elégtelenség, neuromuszkuláris gyengeség, perifériás ödéma és Wernicke-encephalopathia (tiaminhiány). A szérum foszfát az elsődleges monitorozási marker – ha 0,5 mmol/l alá esik, azonnali pótlásra és esetleges etetési szünetre van szükség.
Common Mistakes to Avoid
▾
- !PN indítása, amikor az enterális táplálás megvalósítható – az EN biztonságosabb, olcsóbb és megőrzi a bélnyálkahártya integritását; A PN-t nem szabad alapértelmezettként megadni, mert egyszerűbbnek tűnik.
- !A maximális glükóz infúziós sebesség kiszámításának hiánya – a 4-5 mg/kg/perc túllépés CO2-túltermelést, májzsugorodást és súlyosbodó hiperglikémiát okoz.
- !Ha alultáplált vagy magas kockázatú betegeknél nem írnak fel tiamint a PN megkezdése előtt – a tiaminhiány életveszélyes Wernicke-encephalopathiát okoz.
- !PN vezeték használata vérmintavételre, gyógyszerinfúzióra vagy központi vénás nyomás monitorozására – a CLABSI kockázat minimalizálása érdekében a PN vezetéket kizárólag a PN-hez kell rendelni.
- !Az újratáplálási szindróma nem monitorozása napi elektrolitokkal (foszfát, kálium, magnézium) a PN kezdetének első 72–96 órájában magas kockázatú betegeknél.
- !A PN folytatása az indikáción túl anélkül, hogy felmérné, mikor lehet újraindítani az enterális táplálást – a hosszan tartó, szükségtelen PN növeli a PNALD-t, a fertőzést és a költségeket.
Pro Tip
Az ágy melletti PN energia gyors becsléséhez: 25 kcal/kg × testtömeg kg-ban megadva a hozzávetőleges teljes napi kalóriacélt. Körülbelül 40%-ot a lipidekre, 30%-ot a glükózra (nem fehérje kalóriák), a maradék 30%-ot pedig fehérjeként (4 kcal/g-nál). A PN-recept aláírása előtt mindig ellenőrizze, hogy a számított glükózarány nem haladja meg a 4-5 mg/kg/perc értéket.
Did you know?
Dr. Stanley Dudrick és munkatársai a Pennsylvaniai Egyetemen 1968-ban számoltak be egy emberi beteg első sikeres, hosszú távú intravénás táplálásáról. A mérföldkőnek számító páciensük egy koraszülött, bélatresiában szenvedő csecsemő volt, aki 45 napig élt túl teljes intravénás táplálás mellett, és normálisan nőtt. Dudrick és Jonathan Rhoads ezután kutyákon és felnőtt betegeken mutatta be a technikát, klinikai valósággá téve a teljes parenterális táplálást, és megalapozta a klinikai táplálkozástámogatás teljes területét.
Regional Guides
▾
🇺🇸 US▾
🇬🇧 UK▾
🇪🇺 EU▾
References
- ›ESPEN irányelv a parenterális táplálkozásról (Clin Nutr 2020)
- ›ESPEN iránymutatás a kritikus ápolók táplálkozásáról (Clin Nutr 2019)
- ›NICE CG32 – Táplálkozási támogatás felnőtteknek (2006-ban frissítve, 2017-ben)
- ›Skipper A – Újraetetési szindróma vagy Refeeding Hypophosphataemia (Nutr Clin Pract 2012)
- ›Dudrick SJ et al – First TPN Paper (Surgery 1968)
Szerezzen heti matematikai tippeket
Csatlakozzon 12 000+ feliratkozóhoz, akik minden héten kapnak tippeket a számológéphez.