Ottawa Ankle & Foot Rules
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क्या है Ottawa Ankle Rules?
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ओटावा एंकल नियम 1992 में ओटावा सिविक अस्पताल में इयान स्टिल और उनके सहयोगियों द्वारा विकसित नैदानिक निर्णय दिशानिर्देशों का एक सेट है, जो तीव्र टखने और पैर की चोटों वाले रोगियों में अनावश्यक एक्स-रे इमेजिंग को सुरक्षित रूप से कम करने के लिए डिज़ाइन किया गया है। ओटावा नियमों से पहले, केवल 15-20% की फ्रैक्चर दर के बावजूद अधिकांश आपातकालीन विभागों में टखने की चोटों का नियमित रूप से एक्स-रे किया जाता था, जिसका अर्थ है कि 80% से अधिक एक्स-रे नकारात्मक थे और इसलिए अनावश्यक थे। ओटावा नियम विशिष्ट हड्डी की कोमलता वाले स्थानों और वजन सहन करने की क्षमता के संयोजन का उपयोग करते हैं ताकि यह पहचाना जा सके कि किन रोगियों में फ्रैक्चर का जोखिम काफी कम है, इसलिए इमेजिंग को सुरक्षित रूप से छोड़ा जा सकता है। नियमों में दो घटक शामिल हैं: ओटावा टखने के नियम (टखने के फ्रैक्चर के लिए) और ओटावा पैर के नियम (मध्य पैर के फ्रैक्चर के लिए)। टखने के लिए, एक्स-रे की आवश्यकता होती है यदि मैलेओलर क्षेत्र में दर्द हो और इनमें से एक हो: पार्श्व मैलेलेलस के पीछे के किनारे या सिरे पर हड्डी की कोमलता, या औसत दर्जे के मैलेलेलस के पीछे के किनारे या सिरे पर हड्डी की कोमलता, या चोट के तुरंत बाद और आपातकालीन विभाग (चार चरण) दोनों में वजन सहन करने में असमर्थता। मिडफुट (पैर के नियमों) के लिए, यदि मिडफुट क्षेत्र में दर्द हो और इनमें से एक हो तो एक्स-रे की आवश्यकता होती है: पांचवें मेटाटार्सल के आधार पर हड्डी की कोमलता, या नाभि के ऊपर हड्डी की कोमलता, या वजन सहन करने में असमर्थता। ओटावा एंकल रूल्स में चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण फ्रैक्चर के लिए 97-99% की संवेदनशीलता है, लगभग 30-40% की विशिष्टता के साथ, जिसका अर्थ है कि वे लगभग सभी सच्चे फ्रैक्चर की सफलतापूर्वक पहचान करते हैं जबकि अनावश्यक एक्स-रे को 30-40% तक कम करते हैं। उन्हें 15 से अधिक संभावित अध्ययनों में मान्य किया गया है और एनआईसीई द्वारा टखने के आघात के लिए मानक नैदानिक निर्णय उपकरण के रूप में अनुशंसित किया गया है।
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सूत्र
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टखने का एक्स-रे यदि: मैलेओलर क्षेत्र में दर्द और (पोस्टीरियर लेटरल मैलेलेलस या पोस्टीरियर मेडियल मैलेलेलस या x4 चरणों में वजन सहन करने में असमर्थ); पैर का एक्स-रे यदि: मध्य पैर में दर्द और (नेविकुलर या 5वीं मेटाटार्सल बेस कोमलता या वजन सहन करने में असमर्थ)चर विवरण
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| प्रतीक | नाम | इकाई | विवरण |
|---|---|---|---|
| LM | पार्श्व मैलेलेलस कोमलता | yes/no | पार्श्व मैलेलेलस के पीछे के किनारे या सिरे पर हड्डी की कोमलता |
| MM | औसत दर्जे का मैलेलेलस कोमलता | yes/no | मीडियल मैलेलेलस के पीछे के किनारे या सिरे पर हड्डी की कोमलता |
| WB | वजन सहने की क्षमता | yes/no | 4 कदम चलने की क्षमता - लंगड़ाकर चलना सकारात्मक माना जाता है |
| NAV | नाविक कोमलता | yes/no | एनएवी पैरामीटर ओटावा एंकल नियम गणना में एक प्रमुख मात्रात्मक इनपुट का प्रतिनिधित्व करता है, जो इसकी मानक इकाई में मापा जाता है और गणितीय सूत्र के माध्यम से गणना किए गए परिणाम को सीधे प्रभावित करता है। |
| 5MT | 5वीं मेटाटार्सल बेस कोमलता | yes/no | 5MT पैरामीटर ओटावा एंकल नियम गणना में एक प्रमुख मात्रात्मक इनपुट का प्रतिनिधित्व करता है, जो इसकी मानक इकाई में मापा जाता है और गणितीय सूत्र के माध्यम से गणना किए गए परिणाम को सीधे प्रभावित करता है। |
कैसे Ottawa Ankle Rules
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- 1चरण 1 - तंत्र स्थापित करें: निर्धारित करें कि यह एक तीव्र टखने/पैर की चोट है (नियम चोट के 10 दिनों के भीतर और कुंद आघात के लिए लागू होता है; खुले फ्रैक्चर, पृथक त्वचा आघात, या अन्य चिंताओं के बिना गर्भावस्था के लिए नहीं)।
- 2चरण 2 - मैलेओलर ज़ोन की पहचान करें: मैलेओलर ज़ोन फाइबुला (पार्श्व) और टिबिया (मीडियल) का डिस्टल 6 सेमी है। इस क्षेत्र में कोई भी दर्द अगले मानदंड के मूल्यांकन को ट्रिगर करता है।
- 3चरण 3 - पार्श्व मैलेलेलस कोमलता का आकलन करें: पार्श्व मैलेलेलस के पीछे के पहलू और सिरे को थपथपाएं। यदि हड्डी के पिछले किनारे या सिरे पर कोमलता हो तो → टखने के एक्स-रे से संकेत मिलता है।
- 4चरण 4 - मीडियल मैलेलेलस कोमलता का आकलन करें: मीडियल मैलेओलस के पीछे के पहलू और सिरे को थपथपाएं। यदि यहां हड्डी में कोमलता है → टखने के एक्स-रे से संकेत मिलता है।
- 5चरण 5 - वजन उठाने का परीक्षण: रोगी को 4 कदम चलने के लिए कहें (लंगड़ाकर चलना वजन उठाने के रूप में गिना जाता है)। यदि चोट लगने के तुरंत बाद और आपातकालीन विभाग में वजन सहन करने में असमर्थ हो तो → एक्स-रे का संकेत दिया गया है।
- 6चरण 6 - मिडफुट जोन का आकलन: यदि दर्द मिडफुट में है, तो 5वें मेटाटार्सल और नेविकुलर हड्डी के आधार को थपथपाएं। दोनों में से किसी एक पर कोमलता → पैर के एक्स-रे से संकेत मिलता है।
- 7चरण 7 - परिणाम लागू करें: यदि उपरोक्त मानदंडों में से कोई भी पूरा नहीं होता है, तो फ्रैक्चर की संभावना <1% है और एक्स-रे को सुरक्षित रूप से छोड़ा जा सकता है। RICE (आराम, बर्फ, संपीड़न, ऊंचाई), एनाल्जेसिया और फॉलो-अप के साथ प्रबंधन करें।
हल किए गए उदाहरण
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संभावित पार्श्व स्नायुबंधन मोच; RICE प्रोटोकॉल, NSAIDs, 5-7 दिनों में अनुवर्ती कार्रवाई
मैलेओलर ज़ोन में दर्द (हाँ) लेकिन पीछे के मैलेओलर में कोई कोमलता नहीं है और वजन सहन करने में सक्षम है → नियम नकारात्मक → एक्स-रे संकेत नहीं दिया गया है। यह अनावश्यक विकिरण और प्रतीक्षा समय से बचाता है।
पार्श्व या औसत दर्जे का मैलेलेलस फ्रैक्चर का पता लगाने के लिए एक्स-रे
मैलेओलर क्षेत्र में दर्द + वजन सहन करने में असमर्थता = ओटावा सकारात्मक। एक्स-रे से फाइबुलर फ्रैक्चर, बिमैलेओलर फ्रैक्चर, या मैसन्यूवे चोट का पता चल सकता है।
5वीं मेटाटार्सल बेस कोमलता के कारण नियम सकारात्मक - जोन्स फ्रैक्चर या स्टाइलॉयड एवल्शन को बाहर रखा जाना चाहिए
हालांकि वजन उठाना संभव है, 5वें मेटाटार्सल (एक सामान्य फ्रैक्चर साइट) के आधार पर विशिष्ट कोमलता ओटावा फुट नियमों के तहत एक्स-रे को ट्रिगर करती है।
बिमैलेओलर फ्रैक्चर या मैसन्यूवे फ्रैक्चर (संपूर्ण फाइबुला की जांच करें); आर्थोपेडिक समीक्षा आवश्यक है
द्विपक्षीय पश्च मैलेलेओलर कोमलता + वजन सहन करने में असमर्थता = बिमैलेओलर फ्रैक्चर या अस्थिर टखने के लिए बहुत अधिक संदेह। पूर्ण टखने की श्रृंखला प्लस समीपस्थ फाइबुला पल्पेशन।
वास्तविक अनुप्रयोग
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एक्स-रे इमेजिंग की आवश्यकता निर्धारित करने के लिए टखने और पैर की चोटों का आपातकालीन विभाग परीक्षण, पेशेवर और विश्लेषणात्मक संदर्भों में ओटावा एंकल नियम के लिए एक महत्वपूर्ण अनुप्रयोग क्षेत्र का प्रतिनिधित्व करता है जहां सटीक ओटावा टखने नियम गणना सीधे सूचित निर्णय लेने, रणनीतिक योजना और प्रदर्शन अनुकूलन का समर्थन करती है।
मामूली चोट इकाई (एमआईयू) और तत्काल उपचार केंद्र (यूटीसी) एक्स-रे के बिना मोच के रोगियों की सुरक्षित छुट्टी करते हैं, जो पेशेवर और विश्लेषणात्मक संदर्भों में ओटावा एंकल नियम के लिए एक महत्वपूर्ण अनुप्रयोग क्षेत्र का प्रतिनिधित्व करते हैं, जहां सटीक ओटावा एंकल नियम गणना सीधे सूचित निर्णय लेने, रणनीतिक योजना और प्रदर्शन अनुकूलन का समर्थन करती है।
अस्पताल गंतव्य और संसाधन आवंटन का मार्गदर्शन करने के लिए पैरामेडिक्स द्वारा पूर्व-अस्पताल मूल्यांकन, पेशेवर और विश्लेषणात्मक संदर्भों में ओटावा एंकल नियम के लिए एक महत्वपूर्ण अनुप्रयोग क्षेत्र का प्रतिनिधित्व करता है जहां सटीक ओटावा एंकल नियम गणना सीधे सूचित निर्णय लेने, रणनीतिक योजना और प्रदर्शन अनुकूलन का समर्थन करती है।
रिटर्न-टू-प्ले बनाम इमेजिंग निर्णयों का मार्गदर्शन करने के लिए स्पोर्ट्स मेडिसिन और फिजियोथेरेपी क्षेत्र का मूल्यांकन, पेशेवर और विश्लेषणात्मक संदर्भों में ओटावा एंकल नियम के लिए एक महत्वपूर्ण अनुप्रयोग क्षेत्र का प्रतिनिधित्व करता है जहां सटीक ओटावा एंकल नियम गणना सीधे सूचित निर्णय लेने, रणनीतिक योजना और प्रदर्शन अनुकूलन का समर्थन करती है।
ओटावा नियम-निर्देशित इमेजिंग दरों के अनुपालन को मापने वाले आपातकालीन विभागों में गुणवत्ता सुधार ऑडिट, पेशेवर और विश्लेषणात्मक संदर्भों में ओटावा एंकल नियम के लिए एक महत्वपूर्ण अनुप्रयोग क्षेत्र का प्रतिनिधित्व करते हैं जहां सटीक ओटावा एंकल नियम गणना सीधे सूचित निर्णय लेने, रणनीतिक योजना और प्रदर्शन अनुकूलन का समर्थन करती है।
विशेष मामले
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18 वर्ष से कम आयु के बच्चे
{'शीर्षक': '18 वर्ष से कम उम्र के बच्चे', 'शरीर': 'बच्चों के डिस्टल फाइबुला और टिबिया (साल्टर-हैरिस फ्रैक्चर) और 5वें मेटाटार्सल के आधार पर खुली विकास प्लेटें होती हैं। ये चोटें एक्स-रे पर सूक्ष्म हो सकती हैं और तुलनात्मक दृश्यों की आवश्यकता हो सकती है। ओटावा एंकल नियम अपने मूल रूप में 18 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में मान्य नहीं हैं। महत्वपूर्ण टखने की चोट वाले 12 वर्ष से कम उम्र के सभी बच्चों के एक्स-रे पर विचार करें, और बड़े किशोरों के लिए नैदानिक निर्णय का उपयोग करें।'}
सिंडेसमोटिक (उच्च टखने) मोच
एक सकारात्मक निचोड़ परीक्षण (पैर के मध्य में फाइबुला और टिबिया को एक साथ निचोड़ने से टखने में दर्द होता है) और बाहरी रोटेशन तनाव परीक्षण सिंडेसमोटिक चोट का सुझाव देता है। ये मरीज़ ओटावा-नेगेटिव हो सकते हैं लेकिन उनमें महत्वपूर्ण अस्थिरता होती है जिसके लिए स्थिरीकरण और आर्थोपेडिक फॉलो-अप की आवश्यकता होती है। तंत्र चोटों में हमेशा सिंडेसमोसिस का आकलन करें।'}
लिस्फ्रैंक (टारसोमेटाटार्सल) चोटें
{'शीर्षक': 'लिस्फ्रैंक (टारसोमेटाटार्सल) चोटें', 'शरीर': 'लिस्फ्रैंक की चोटों में टार्सोमेटाटार्सल संयुक्त परिसर शामिल होता है और अक्सर सादे एक्स-रे में छूट जाता है। पैर के भार वहन करने वाले एपी दृश्य पहले और दूसरे मेटाटार्सल आधारों के सूक्ष्म डायस्टेसिस को दर्शाते हैं। ओटावा फुट नियम विशेष रूप से लिस्फ्रैंक की चोट का पता नहीं लगाते हैं। तंत्र पर आधारित उच्च नैदानिक संदेह (मजबूर तल का लचीलापन, घुड़सवारी की चोट) ओटावा-नकारात्मक होने पर भी इमेजिंग की गारंटी देता है।'}
ऑस्टियोपोरोसिस वाले बुजुर्ग मरीज़
{'शीर्षक': 'ऑस्टियोपोरोसिस वाले बुजुर्ग मरीज', 'शरीर': 'ऑस्टियोपोरोसिस वाले बुजुर्ग मरीज न्यूनतम तंत्र के साथ अपर्याप्त फ्रैक्चर को सहन कर सकते हैं। ओटावा नियम लागू होते हैं लेकिन नैदानिक निर्णय को महत्वपूर्ण ऑस्टियोपोरोसिस जोखिम वाले बुजुर्ग रोगियों में एक्स-रे के पक्ष में होना चाहिए, यहां तक कि सीमा रेखा परीक्षा निष्कर्षों के साथ भी। इसके अतिरिक्त, भ्रम या दर्द असंवेदनशीलता (मधुमेह न्यूरोपैथी) वजन वहन करने वाले मूल्यांकन को अविश्वसनीय बना सकती है।'}
ओटावा टखने और पैर के नियम - निर्णय मानदंड
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| नियम | मानदंड | एक्स-रे आवश्यक है? |
|---|---|---|
| टखने का नियम | मैलेओलर ज़ोन में दर्द + पोस्टीरियर लेटरल मैलेओलस टेंडर | हाँ |
| टखने का नियम | मैलेओलर ज़ोन में दर्द + पोस्टीरियर मीडियल मैलेओलस टेंडर | हाँ |
| टखने का नियम | मैलेओलर जोन में दर्द + वजन सहन नहीं कर पाना (4 चरण) | हाँ |
| टखने का नियम | केवल मैलेओलर ज़ोन में दर्द - उपरोक्त में से कोई भी सकारात्मक नहीं | नहीं |
| पाद नियम | मध्य पैर में दर्द + नाभि संबंधी कोमलता | हाँ |
| पाद नियम | मध्य पैर में दर्द + 5वीं मेटाटार्सल कोमलता का आधार | हाँ |
| पाद नियम | मध्य पैर में दर्द + वजन सहन नहीं कर पाना (4 चरण) | हाँ |
| पाद नियम | केवल मध्य पैर में दर्द - उपरोक्त में से कोई भी सकारात्मक नहीं | नहीं |
अक्सर पूछे जाने वाले प्रश्न
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ओटावा एंकल नियमों की संवेदनशीलता और विशिष्टता क्या है?
ओटावा एंकल नियमों में चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण टखने के फ्रैक्चर के लिए 97-99% की संवेदनशीलता है, जिसका अर्थ है कि वे 1-3% से भी कम फ्रैक्चर को मिस करते हैं। विशिष्टता 30-40% है, जिसका अर्थ है कि 60-70% ओटावा-पॉजिटिव रोगियों को एक्स-रे पर फ्रैक्चर नहीं होगा। उच्च संवेदनशीलता को देखते हुए यह स्वीकार्य है - नियम सुरक्षित फ्रैक्चर बहिष्करण को अधिकतम करने के लिए डिज़ाइन किए गए हैं, न कि सभी अनावश्यक एक्स-रे को खत्म करने के लिए।
ओटावा एंकल नियम कब लागू नहीं किये जा सकते?
नियम इनमें मान्य नहीं हैं: 18 वर्ष से कम उम्र के बच्चे (संशोधित मानदंड या एक्स-रे सभी), गर्भावस्था (उच्च सावधानी), तीव्र सकल सूजन अस्पष्ट स्पर्श-स्पर्श, नशे में या असहयोगी रोगी जो विश्वसनीय रूप से कोमलता की रिपोर्ट नहीं कर सकते, 10 दिनों से अधिक पुरानी चोटें, अलग-अलग त्वचा के घाव, कई आघात, या पहले से मौजूद टखने की विकृति या संवेदना को प्रभावित करने वाली तंत्रिका संबंधी कमी।
पश्च मैलेलेलर कोमलता पूर्वकाल की तुलना में अधिक विशिष्ट क्यों है?
पार्श्व और औसत दर्जे का मैलेओली का पिछला 6 सेमी हिस्सा बोनी कॉर्टेक्स की साइट से मेल खाता है जो टखने की चोटों में सबसे अधिक फ्रैक्चर होता है। पूर्वकाल टिबिया और फाइबुला टखने की मरोड़ वाली चोटों से शायद ही कभी टूटते हैं। यहां कोमलता इंगित करती है कि कॉर्टिकल हड्डी तनावग्रस्त है, जबकि पूर्वकाल में लिगामेंटस सम्मिलन स्थलों पर कोमलता आमतौर पर मोच से होती है।
मैसन्यूवे फ्रैक्चर क्या है और यह महत्वपूर्ण क्यों है?
मैसन्यूवे फ्रैक्चर समीपस्थ फाइबुला का एक सर्पिल फ्रैक्चर है, जो टखने की चोट के कारण होता है, जो मेडियल मैलेलेलर या डेल्टॉइड लिगामेंट की चोट और इंटरोससियस झिल्ली व्यवधान से जुड़ा होता है। टखने का एक्स-रे अपेक्षाकृत सामान्य लग सकता है लेकिन चोट अस्थिर है। यदि औसत दर्जे का टखना कोमलता या चौड़ा मोर्टिज़ नोट किया जाता है, तो पूरे फाइबुला को पल्पेट किया जाना चाहिए और एक्स-रे किया जाना चाहिए।
क्या ओटावा नियम बच्चों के लिए इस्तेमाल किए जा सकते हैं?
मूल ओटावा एंकल नियम वयस्कों में मान्य थे। 18 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में मैलेओली में ग्रोथ प्लेट्स (साल्टर-हैरिस फ्रैक्चर) होती हैं जो उन्हीं ताकतों से घायल हो सकती हैं जो वयस्कों में लिगामेंट मोच का कारण बनती हैं। संशोधित बाल चिकित्सा मानदंड और कम एक्स-रे सीमा की सिफारिश की जाती है। कई बाल चिकित्सा आपातकालीन दिशानिर्देश 12 वर्ष से कम उम्र के बच्चों में सभी टखने की चोटों का एक्स-रे करने की सलाह देते हैं।
जोन्स फ्रैक्चर क्या है?
जोन्स फ्रैक्चर 5वें मेटाटार्सल (शाफ्ट, स्टाइलॉयड प्रक्रिया/ट्यूबेरोसिटी नहीं) के समीपस्थ डायफिसिस पर एक अनुप्रस्थ फ्रैक्चर है। इसमें बेहद खराब रक्त आपूर्ति और उच्च गैर-संघ दर है, जिसके लिए अक्सर सर्जिकल फिक्सेशन की आवश्यकता होती है। इसे आमतौर पर स्टाइलॉयड एवल्शन फ्रैक्चर (छद्म-जोन्स) के साथ भ्रमित किया जाता है, जो आम तौर पर रूढ़िवादी प्रबंधन से ठीक हो जाता है। ओटावा फ़ुट नियम दोनों प्रकारों का पता लगाते हैं।
टखने का एक्स-रे कितना विकिरण देता है?
मानक टखने का एक्स-रे (2-3 दृश्य) लगभग 0.001-0.01 mSv विकिरण प्रदान करता है - जो लगभग 1-2 घंटे के प्राकृतिक पृष्ठभूमि विकिरण के बराबर है। निरपेक्ष रूप से बहुत कम होते हुए भी, ओटावा नियमों का उद्देश्य अधिकांश टखने की चोटों में अनावश्यक परीक्षाओं को खत्म करना है जो शुद्ध नरम ऊतक मोच हैं, लागत, प्रतीक्षा समय और संचयी जनसंख्या जोखिम को कम करना है।
सामान्य गलतियां जिनसे बचना है
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- !मैलेओली के पीछे के किनारे और सिरे के बजाय पूर्वकाल टिबिया/फाइबुला को टटोलना - केवल पश्च पल्पेशन को चिकित्सकीय रूप से मान्य किया गया है।
- !किसी भी कदम को भार वहन करने वाला मानते हुए - रोगी को 4 कदम उठाने का प्रयास करना चाहिए; नियम के उद्देश्यों के लिए लंगड़ाकर चलना सकारात्मक भार वहन करने वाला माना जाता है।
- !बाल चिकित्सा सीमाओं और साल्टर-हैरिस फ्रैक्चर जोखिम को स्वीकार किए बिना 18 वर्ष से कम आयु के रोगियों पर नियम लागू करना।
- !औसत दर्जे के टखने की कोमलता मौजूद होने पर समीपस्थ फाइबुला को टटोलना भूल जाना - मैसन्यूवे फ्रैक्चर आमतौर पर छूट जाता है।
- !नशे में या भ्रमित रोगियों में ओटावा नियमों का उपयोग करना जो हड्डी की कोमलता को विश्वसनीय रूप से स्थानीयकृत नहीं कर सकते हैं।
- !पैर के नियमों को लागू करते समय नेविकुलर हड्डी (मिडफुट डॉर्सोमेडियली) और 5वें मेटाटार्सल बेस की अलग से जांच नहीं करना।
विशेष टिप
स्मरणीय PALS का उपयोग करें - पिछला किनारा, शीर्ष (टिप), पार्श्व मैलेलेलस, चरण (4) - टखने के लिए, और NABS - नेवीकुलर, वजन सहन करने की क्षमता, 5वें मेटाटार्सल का आधार, चरण - पैर के लिए। यदि कोई मानदंड सकारात्मक है, तो एक्स-रे। यदि सभी नकारात्मक हैं, तो आश्वस्त करें और मोच का इलाज करें। परीक्षा के निष्कर्षों को हमेशा अपने नोट्स में स्पष्ट रूप से दर्ज करें।
क्या आप जानते हैं?
ओटावा एंकल नियम मूल रूप से 1992 में एनल्स ऑफ इमरजेंसी मेडिसिन में प्रकाशित हुए थे और 1,000 से अधिक रोगियों की आबादी में मान्य थे। पहले दशक के भीतर, अनुमान लगाया गया था कि उन्होंने अकेले उत्तरी अमेरिका में प्रति वर्ष 10 लाख से अधिक अनावश्यक टखने के एक्स-रे को रोका है। वे आपातकालीन चिकित्सा में सबसे व्यापक रूप से उद्धृत और कार्यान्वित नैदानिक निर्णय नियम बने हुए हैं, यहां तक कि अपनाने में कनाडाई सी-स्पाइन नियमों और पेकरन बाल चिकित्सा प्रमुख सीटी नियमों को भी पीछे छोड़ दिया है।
संदर्भ
- ›स्टेल आईजी एट अल। - तीव्र टखने की चोटों में रेडियोग्राफी के उपयोग के लिए नैदानिक निर्णय नियम विकसित करने के लिए एक अध्ययन (एन इमर्ज मेड 1992)
- ›स्टेल आईजी एट अल। - तीव्र टखने की चोटों में रेडियोग्राफी के उपयोग के लिए निर्णय नियम की संभावित मान्यता (JAMA 1994)
- ›NICE - फ्रैक्चर (गैर-जटिल): मूल्यांकन और प्रबंधन (NG38 2023)
- ›बैचमैन एलएम एट अल। - ओटावा एंकल नियमों की सटीकता - व्यवस्थित समीक्षा (बीएमजे 2003)
- ›एलआईटीएफएल ओटावा एंकल नियम संदर्भ
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