Trauma in Pregnancy Assessment

Les traumatismes pendant la grossesse sont la principale cause non obstétricale de décès maternel, compliquant environ 1 grossesse sur 12 et responsable de 7 % de tous les décès maternels. La prise en charge de la patiente enceinte traumatisée nécessite des soins simultanés de deux patientes – la mère et le fœtus – avec des considérations anatomiques, physiologiques et de réanimation spécifiques qui diffèrent considérablement des soins de traumatologie non enceintes. L'âge gestationnel est le déterminant fondamental de la position utérine et donc du risque de blessure : à 12 semaines, l'utérus est palpable au niveau de la symphyse pubienne et est protégé par le bassin osseux ; à 20 semaines, il atteint l'ombilic ; à 36 semaines, c'est au niveau du processus xiphoïde. Au-delà de 20 semaines, l'utérus hypertrophié comprime la veine cave inférieure lorsque la patiente est en décubitus dorsal (compression aorto-cave), réduisant ainsi le retour veineux et le débit cardiaque jusqu'à 30 % — une inclinaison latérale gauche de 15 à 30 degrés est obligatoire chez toutes les patientes enceintes au-delà de 20 semaines, sauf si une lésion de la colonne vertébrale est suspectée, auquel cas un déplacement utérin manuel est utilisé. La surveillance fœtale doit être initiée dès que la patiente est stabilisée pour tout fœtus viable (généralement ≥ 24 semaines d'âge gestationnel) et poursuivie pendant au moins 4 à 6 heures après un traumatisme mineur et 24 heures si des contractions utérines, une hémorragie ou des rythmes cardiaques fœtaux anormaux sont détectés. Le décollement placentaire – séparation traumatique du placenta de la paroi utérine – est la cause la plus fréquente de mort fœtale par traumatisme maternel, précédant l'instabilité hémodynamique maternelle. Toutes les patientes enceintes Rh négatif traumatisées doivent recevoir des immunoglobulines anti-D (RhIG) après tout traumatisme abdominal, et la dose doit être guidée par un test de Kleihauer-Betke mesurant les globules rouges fœtaux dans la circulation maternelle.

DigiCalcs delivers precision-engineered tools for engineers and STEM professionals.

1. 1Établir l'âge gestationnel et la viabilité fœtale immédiatement après l'arrivée de la patiente : confirmer les dates à partir des antécédents de la patiente, de ses dernières règles ou des dossiers obstétricaux antérieurs ; effectuer une échographie au point d'intervention (examen FAST) pour évaluer la hauteur utérine et l'activité cardiaque fœtale ; identifier l'âge gestationnel ≥ 24 semaines comme seuil de surveillance fœtale.
2. 2Positionnez-vous immédiatement : appliquez une inclinaison latérale gauche de 15 à 30 degrés (coin sous la hanche droite) ou utilisez un déplacement utérin gauche manuel si un traumatisme rachidien est suspecté : cela soulage la compression aorto-cave, rétablit le retour veineux et prévient l'hypoperfusion fœtale induite par l'hypotension maternelle.
3. 3Appliquer l'enquête primaire ATLS standard (ABCDE) avec des modifications spécifiques à la grossesse : anticiper des voies respiratoires difficiles (œdème laryngé, gros seins) ; positionnez la tête vers le haut à 30 degrés si possible ; utiliser RSI pour l'intubation avec pression cricoïde (modifiée pour la grossesse) ; anticiper une désaturation accélérée (réduction du FRC + augmentation de la consommation d'O₂).
4. 4Reconnaître les différences physiologiques : la tension artérielle normale pendant la grossesse peut être inférieure de 10 à 15 mmHg à la valeur de référence avant la grossesse ; la fréquence cardiaque normale est de 10 à 15 bpm plus élevée ; l'hémoglobine est diluée à 10-12 g/dL (anémie physiologique) ; le volume plasmatique augmente de 40 à 50 % — les signes vitaux maternels peuvent paraître relativement normaux malgré une perte de sang importante avant que la compromission fœtale ne soit apparente.
5. 5Initier une surveillance fœtale électronique (cardiotocographie, CTG) pour toutes les gestations viables (≥ 24 semaines) : évaluer la fréquence cardiaque fœtale de base, la variabilité, les accélérations et les décélérations ; des contractions utérines ≥ 4 par heure peuvent indiquer un décollement ou un travail prématuré ; La CTG doit se poursuivre pendant au moins 4 heures après un traumatisme mineur, prolongé jusqu'à 24 heures si une anomalie est détectée.
6. 6Effectuer le test de Kleihauer-Betke (KB) chez toutes les patientes enceintes traumatisées Rh négatif : KB identifie les érythrocytes fœtaux dans la circulation maternelle (hémorragie fœto-maternelle) ; l'anti-D standard 300 mcg IM couvre environ 15 mL d'érythrocytes fœtaux (ou 30 mL de sang total fœtal) ; une hémorragie fœto-maternelle plus importante nécessite des doses supplémentaires d'anti-D calculées à partir du résultat KB.
7. 7Envisager un accouchement (césarienne d'urgence) si : le fœtus est viable (≥ 24 semaines) et il existe des preuves d'un état fœtal non rassurant au CTG malgré la réanimation ; décollement placentaire avec détérioration maternelle ou fœtale ; suspicion de rupture utérine ; ou un arrêt cardiaque maternel – une césarienne périmortem après 4 minutes de RCR peut sauver la vie des deux.

• !Placer les patientes enceintes traumatisées en décubitus dorsal pour une évaluation et une réanimation au-delà de 20 semaines sans appliquer d'inclinaison latérale gauche - la compression aorto-cave peut expliquer l'instabilité hémodynamique avant qu'une hémorragie ne soit identifiée.
• !Ne pas initier une surveillance fœtale pour les fœtus viables (≥ 24 semaines) chez tous les patients traumatisés, même ceux sans douleur abdominale ni blessure visible – le décollement placentaire peut ne présenter aucun symptôme maternel au départ.
• !Interdire l'imagerie tomodensitométrique aux patientes enceintes traumatisées en raison de problèmes de radiothérapie – le risque de blessure non détectée potentiellement mortelle pour la mère dépasse largement le risque minime de radiothérapie fœtale.
• !Ne pas effectuer le test de Kleihauer-Betke et administrer l'anti-D aux patientes enceintes traumatisées Rh négatif - la sensibilisation Rh provenant même d'une petite hémorragie fœto-maternelle peut provoquer une maladie hémolytique lors de grossesses futures.
• !Réanimation liquidienne inadéquate – l’hémodilution physiologique de la grossesse et l’augmentation du volume plasmatique signifient que les seuils standards des signes vitaux peuvent ne pas déclencher la réanimation suffisamment tôt ; avoir un seuil bas pour l’administration de produits sanguins.
• !Retarder la césarienne périmortem au-delà de 4 à 5 minutes d'arrêt cardiaque maternel dans une gestation viable - la fenêtre de survie maternelle et fœtale se rétrécit rapidement après 5 minutes.