Framingham Risk Score
Qué es Framingham Risk Calculator?
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La puntuación de riesgo de Framingham (FRS) es el modelo de predicción del riesgo cardiovascular original y de mayor influencia histórica. Desarrollado por Wilson PWF y colegas a partir de datos recopilados en Framingham, Massachusetts, y publicado en Circulation en 1998, estima el riesgo a 10 años de desarrollar un evento de enfermedad cardiovascular (ECV) importante (incluyendo angina de pecho, infarto de miocardio, insuficiencia coronaria o muerte por enfermedad coronaria) en adultos de 30 a 74 años que no padecen enfermedades cardiovasculares preexistentes al inicio del estudio. El Framingham Heart Study, establecido en 1948 y que ahora abarca tres generaciones de participantes, es uno de los estudios de cohorte prospectivos de mayor duración y más citados en la historia de la medicina. Identificó la mayoría de los factores de riesgo cardiovascular clásicos que ahora se dan por sentados: tabaquismo, presión arterial elevada, colesterol alto, obesidad, diabetes e inactividad física. La puntuación de riesgo de Framingham de 1998 formalizó estas observaciones en una herramienta práctica de puntuación clínica. Aunque las ecuaciones de cohortes agrupadas (ASCVD, 2013) y los modelos más recientes han reemplazado en gran medida la puntuación de Framingham en las directrices de prevención primaria en los Estados Unidos, la FRS sigue siendo la base de la evaluación del riesgo cardiovascular utilizada en muchos países, incluido Canadá (donde es obligatorio en las directrices nacionales), el Reino Unido (modificado como marco QRISK) y muchos otros sistemas nacionales de salud en todo el mundo. Es particularmente valorado por su simplicidad, su larga trayectoria y la profundidad de la evidencia epidemiológica que lo sustenta. Comprender la puntuación de Framingham es esencial para cualquier médico que trabaje en medicina cardiovascular, ya que proporciona la base conceptual para todos los modelos de predicción de riesgos posteriores.
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Fórmula
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La FRS utiliza tablas de puntuación separadas para hombres y mujeres derivadas de los coeficientes de regresión de Cox. Las variables se convierten en valores de puntos categóricos según rangos: edad (30 a 74 años), colesterol total (categorizado por bandas de mg/dl), colesterol HDL (categorizado), presión arterial sistólica (con columnas separadas para tratados y no tratados), tabaquismo actual (sí/no binario) y diabetes (sí/no binario). Se suman los puntos de cada variable. Luego, la puntuación total se convierte en un porcentaje de riesgo de ECV a 10 años utilizando tablas de búsqueda publicadas específicas por sexo. Por ejemplo, en hombres una puntuación de 6 puntos = 8% de riesgo; una puntuación de 14 puntos = 29% de riesgo. La forma de ecuación continua es: Riesgo = 1 − 0,88936 ^ exp(Suma del coeficiente − 23,9388) para hombres; Riesgo = 1 − 0,95012 ^ exp(Suma del coeficiente − 26,1931) para mujeres, donde las sumas de los coeficientes utilizan variables continuas transformadas en ln ponderadas por los coeficientes beta publicados de Wilson et al. 1998.Leyenda de variables
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| Símbolo | Nombre | Unidad | Descripción |
|---|---|---|---|
| Age | Edad del paciente | years | Edad en el momento de la evaluación; rango válido de 30 a 74 años. La edad es el factor de riesgo dominante en el modelo de Framingham, y los pacientes mayores reciben sustancialmente más puntos independientemente de otros factores. |
| TC | Colesterol total | mg/dL | Colesterol total en ayunas. Categorizado en rangos (p. ej., <160, 160–199, 200–239, 240–279, ≥280 mg/dL) con los valores de puntos correspondientes. El colesterol más alto aumenta la puntuación y la estimación del riesgo a 10 años. |
| HDL-C | Colesterol HDL | mg/dL | Colesterol lipoproteico de alta densidad. Uno de los factores más protectores del modelo de Framingham; un HDL más alto produce valores de puntos menores o negativos. HDL por debajo de 35 mg/dL conlleva la penalización de puntos de riesgo más alta. |
| SBP | Presión arterial sistólica | mmHg | El número superior en una lectura de presión arterial. Los valores de puntos difieren dependiendo de si el tratamiento antihipertensivo está vigente, y los pacientes tratados con el mismo nivel de PAS reciben puntos más altos para reflejar su mayor carga cardiovascular subyacente. |
| BPtx | Estado del tratamiento de la presión arterial | yes/no | Si el paciente está tomando actualmente medicación antihipertensiva. Los pacientes tratados reciben una asignación de puntos de riesgo más alta a niveles equivalentes de PAS, reconociendo que la necesidad de medicación refleja una mayor carga de riesgo cardiovascular inicial. |
| DM | Diabetes mellitus | yes/no | Presencia de diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2. La asignación de puntos es de +3 para hombres y +6 para mujeres, lo que refleja el mayor riesgo cardiovascular incremental conferido por la diabetes en las mujeres en comparación con sus pares femeninas no diabéticas. |
| Smk | Fumar actualmente | yes/no | Situación actual de fumador de cigarrillos en el momento de la evaluación. Los exfumadores no son penalizados en el modelo Framingham original de 1998. Los puntos son +4 para hombres y +3 para mujeres. |
Cómo Framingham Risk Calculator
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- 1Paso 1: Establecer la elegibilidad: el paciente debe tener entre 30 y 74 años sin enfermedad cardiovascular conocida (sin infarto de miocardio previo, angina, revascularización coronaria o accidente cerebrovascular). La FRS es únicamente una herramienta de prevención primaria.
- 2Paso 2: recopile las variables requeridas: edad, sexo, colesterol total (mg/dL), colesterol HDL (mg/dL), presión arterial sistólica (mmHg), si el paciente está actualmente tomando medicamentos antihipertensivos, si el paciente es fumador actual y si el paciente tiene diabetes.
- 3Paso 3: utilice la tabla de puntos específica de sexo para asignar puntos por edad. Los puntos se otorgan en función de rangos categóricos en lugar de valores continuos; por ejemplo, en las mujeres, entre 30 y 34 años = −9 puntos y entre 55 y 59 años = +8 puntos, aumentando a +13 puntos para los de 70 a 74 años.
- 4Paso 4: Asigne puntos para el colesterol total (colesterol más alto = más puntos) y colesterol HDL (HDL más alto = menos puntos o puntos negativos, lo que refleja su efecto protector). Cada valor se relaciona con un rango categórico específico de edad publicado.
- 5Paso 5: asigne puntos para la presión arterial sistólica utilizando la columna tratada o no tratada, según corresponda. La hipertensión tratada a un nivel determinado de PAS conlleva más puntos que la no tratada, lo que refleja la mayor carga de riesgo inicial de los pacientes que requieren medicación.
- 6Paso 6: Sume puntos binarios por fumar actualmente (+4 para hombres, +3 para mujeres) y diabetes (+3 para hombres, +6 para mujeres). Tenga en cuenta que la diabetes conlleva una mayor contribución al riesgo para las mujeres que para los hombres en las ecuaciones de Framingham, lo que coincide con los datos que muestran que la diabetes elimina en gran medida la ventaja de supervivencia cardiovascular femenina.
- 7Paso 7: sume todos los puntos de la categoría, convierta a porcentaje de riesgo de ECV a 10 años utilizando la tabla de búsqueda publicada y clasifique: Bajo <10%, Intermedio 10-20%, Alto >20%. Utilice el resultado en la toma de decisiones compartida, teniendo en cuenta que la FRS tiende a sobreestimar el riesgo en algunas poblaciones contemporáneas y a subestimar el riesgo en el sur de Asia y otros grupos étnicos de alto riesgo no representados en la cohorte original.
Ejemplos resueltos
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Excelente perfil de lípidos y presión arterial; no hay factores de riesgo modificables presentes.
El HDL-C elevado tiene un fuerte efecto protector en el modelo de Framingham, y el perfil lipídico favorable de este paciente, combinado con una edad temprana y la ausencia de factores de riesgo modificables, produce un riesgo muy bajo a 10 años. No está indicada ninguna intervención farmacológica; centrarse en mantener un estilo de vida saludable para el corazón.
La reducción de lípidos y la optimización de la PA son las principales prioridades de intervención.
El colesterol total moderadamente elevado, el HDL por debajo del promedio y la hipertensión tratada pero controlada inadecuadamente se combinan para ubicar a este paciente en la banda de riesgo intermedio. Se debe discutir la modificación intensiva del estilo de vida y el tratamiento con estatinas. Lograr un mejor control de la PA reduciría significativamente el riesgo calculado.
Se requiere reducción urgente del riesgo multifactorial: estatinas, antihipertensivos y dejar de fumar.
Los seis factores de riesgo son adversos en este paciente: edad avanzada, colesterol total alto, HDL muy bajo, hipertensión grave no controlada, tabaquismo activo y diabetes. Su riesgo a 10 años supera el 30%, lo que significa que más de 1 de cada 3 hombres similares tendrá un evento cardiovascular importante dentro de una década sin una intervención agresiva. Están indicados simultáneamente el tratamiento con estatinas de alta intensidad, la medicación antihipertensiva y el apoyo para dejar de fumar.
La diabetes conlleva una mayor contribución al riesgo para las mujeres que para los hombres en el modelo de Framingham.
Aunque esta mujer no tiene antecedentes de tabaquismo y tiene un nivel de HDL razonable, la combinación de diabetes (que aporta +6 puntos para las mujeres versus +3 para los hombres), hipertensión tratada y edad cercana a los 60 años produce un riesgo intermedio a 10 años. El tratamiento con estatinas es apropiado y se debe enfatizar el control óptimo de la glucemia y la gestión de la presión arterial.
Aplicaciones prácticas
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Consultas de prevención primaria: guiar las decisiones del médico de cabecera y del cardiólogo sobre el tratamiento hipolipemiante y antihipertensivo en adultos de 30 a 74 años sin enfermedad cardiovascular establecida.
Política de salud nacional: forma la base de la evaluación del riesgo cardiovascular en Canadá, el Reino Unido (como QRISK) y muchas otras guías clínicas internacionales, lo que permite umbrales de detección estandarizados a nivel de población.
Programas de salud ocupacional y bienestar en el lugar de trabajo: identificación de empleados con riesgo cardiovascular elevado para ofrecer intervenciones específicas en el estilo de vida, programas para dejar de fumar y asesoramiento dietético.
Estratificación del riesgo de seguros de salud: los modelos actuariales a menudo se basan en estimaciones de riesgo basadas en Framingham para estratificar a los asegurados e informar las decisiones de suscripción de productos de seguros de vida y enfermedades críticas.
Educación médica y epidemiología clínica: la puntuación de Framingham es el ejemplo de enseñanza canónico para la predicción del riesgo cardiovascular, la regresión de Cox multivariable en estudios clínicos y la distinción conceptual entre riesgo absoluto y relativo en medicina preventiva.
Casos especiales
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Pacientes del sur de Asia: subestimación del riesgo
Las personas de ascendencia del sur de Asia (subcontinente indio, Pakistán, Bangladesh, Sri Lanka) tienen tasas de eventos cardiovasculares aproximadamente entre 1,5 y 4 veces más altas que las poblaciones europeas blancas con la misma puntuación de riesgo de Framingham calculada. Esta población no estuvo representada en la cohorte de Framingham. Los médicos deben considerar un ajuste al alza del riesgo calculado, el uso de multiplicadores de riesgo específicos del sur de Asia (p. ej., multiplicar la FRS por 1,4 como se recomienda en algunas directrices provinciales canadienses) o la puntuación del calcio en las arterias coronarias para caracterizar mejor el riesgo real.
Pacientes con condiciones inflamatorias crónicas
Condiciones como la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico, la psoriasis y la enfermedad inflamatoria intestinal se asocian con un aumento de 1,5 a 2 veces en el riesgo cardiovascular más allá de lo que predicen las puntuaciones de riesgo. La puntuación de Framingham no incluye biomarcadores inflamatorios. En pacientes con estas afecciones, trate la FRS calculada como una probable subestimación y considérela como un factor de aumento del riesgo. La medición de la PCR de alta sensibilidad puede proporcionar una discriminación de riesgos adicional.
Pacientes VIH positivos
Las personas que viven con el VIH tienen tasas de eventos cardiovasculares aproximadamente entre 1,5 y 2 veces más altas que las personas VIH negativas con el mismo perfil de riesgo de Framingham. Este exceso de riesgo es atribuible tanto al estado inflamatorio crónico de la infección por VIH como a los efectos metabólicos adversos de algunos medicamentos antirretrovirales. La FRS debe interpretarse con cautela en este grupo, y algunos médicos aplican un multiplicador de 1,5 al riesgo calculado para tener en cuenta el aumento del riesgo cardiovascular relacionado con el VIH.
Menopausia prematura
Las mujeres que experimentan la menopausia antes de los 40 años, ya sea quirúrgica o natural, pierden los efectos cardioprotectores del estrógeno antes que el promedio. El modelo de Framingham no incluye el estado menopáusico como variable. Las mujeres con menopausia prematura pueden tener un riesgo Framingham subestimado, y algunas guías recomiendan tratar su perfil de riesgo cardiovascular como equivalente al de una mujer que es aproximadamente 5 años mayor que su edad cronológica.
Valores variables extremos y efectos techo
La tabla de puntos de Framingham utiliza rangos categóricos para cada variable. Esto significa que un paciente con una presión arterial sistólica de 180 mmHg (tratado) recibe los mismos puntos que uno con 160 mmHg (tratado), lo que potencialmente subestima el riesgo en valores extremos. De manera similar, el colesterol total de 300 mg/dL recibe los mismos puntos que el de 280 mg/dL en algunas categorías de edad y sexo. Para pacientes con valores extremos de lípidos o presión arterial, complemente la puntuación FRS con umbrales de tratamiento directos basados en LDL-C y juicio clínico.
Puntuación de riesgo de Framingham Categorías de riesgo de ECV a 10 años
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| Riesgo a 10 años | Categoría | Interpretación clínica |
|---|---|---|
| <10% | Low | Es poco probable que se produzca un evento importante de ECV en un plazo de 10 años; asesoramiento sobre estilos de vida; estatina no recomendada de forma rutinaria |
| 10-20% | Intermedio | Riesgo significativo a 10 años; se recomienda el tratamiento con estatinas y la modificación del estilo de vida; considerar una estratificación de riesgo adicional |
| >20% | Alto | 1 de cada 5 o más tendrá un evento de ECV dentro de 10 años; Se recomienda un manejo agresivo de los factores de riesgo multifactoriales. |
| ≥30% (muy alto) | muy alto | Riesgo cercano al de enfermedad coronaria establecida; tratar como equivalente de riesgo coronario; estatinas de alta intensidad y manejo de la PA |
Preguntas frecuentes
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¿Qué es la puntuación de riesgo de Framingham?
El Framingham Risk Score es una herramienta validada de predicción del riesgo cardiovascular publicada por Wilson et al. en Circulación en 1998. Utiliza la edad, el sexo, el colesterol total, el colesterol HDL, la presión arterial sistólica, el estado del tratamiento de la presión arterial, el tabaquismo y la diabetes para estimar la probabilidad a 10 años de un evento cardiovascular importante, incluido un ataque cardíaco, angina y muerte coronaria.
¿En qué se diferencia la puntuación de Framingham de las ecuaciones de cohortes agrupadas de ASCVD?
La puntuación de Framingham predice el riesgo compuesto de ECV, incluida la angina, mientras que las ecuaciones de cohortes agrupadas (ASCVD) de ACC/AHA predicen únicamente eventos graves de ASCVD: ataque cardíaco, muerte coronaria y accidente cerebrovascular. El FRS utiliza un sistema de tabla de puntos desarrollado en cohortes predominantemente blancas, mientras que el PCE utiliza ecuaciones de regresión de Cox separadas para cuatro grupos de raza y sexo. El PCE es recomendado por las directrices actuales de EE. UU.; La FRS sigue siendo ampliamente utilizada a nivel internacional, especialmente en Canadá y partes de Europa.
¿Qué nivel de riesgo desencadena el tratamiento con estatinas según el modelo de Framingham?
Históricamente, se utilizaba una puntuación de riesgo de Framingham intermedia o alta (10 a 20% o >20%) para identificar a los pacientes que probablemente se beneficiarían del tratamiento con estatinas. La mayoría de las directrices estadounidenses actuales utilizan ecuaciones de cohortes agrupadas con un umbral del 7,5%, pero muchos organismos internacionales todavía utilizan umbrales derivados de Framingham. Un umbral de riesgo del 10% a 10 años se utiliza comúnmente en países donde la política se basa en el modelo de Framingham.
¿Es la puntuación de Framingham precisa para todos los grupos raciales y étnicos?
No. La cohorte original de Framingham era predominantemente blanca, y se sabe que la FRS subestima el riesgo en las poblaciones del sur de Asia y en algunas poblaciones afroamericanas, mientras que potencialmente sobreestima el riesgo en las poblaciones del este de Asia. Para los pacientes de ascendencia del sur de Asia, se recomienda la reclasificación del riesgo hacia arriba o el uso de la puntuación del calcio en las arterias coronarias para evitar un tratamiento insuficiente de los individuos de alto riesgo.
¿Por qué la diabetes otorga más puntos a las mujeres que a los hombres en la puntuación de Framingham?
Los datos epidemiológicos de la cohorte de Framingham y otros estudios muestran que la diabetes atenúa la protección cardiovascular relativa que suelen tener las mujeres en comparación con los hombres de la misma edad. En efecto, la diabetes elimina gran parte de la ventaja del sexo femenino, por lo que se le asigna un valor de puntos más alto (+6 para las mujeres frente a +3 para los hombres) para reflejar este mayor aumento incremental del riesgo en las mujeres.
¿Cuál es el rango de edad validado para la puntuación de riesgo de Framingham?
La puntuación de riesgo de Framingham se validó para adultos de 30 a 74 años. Para los adultos menores de 30 años, la puntuación no está validada y las estimaciones de riesgo a lo largo de la vida son más apropiadas para motivar un cambio de estilo de vida. Para los adultos mayores de 74 años, el riesgo absoluto puede estar subestimado ya que las tablas de puntos publicadas no se extienden más allá de los 74 años.
¿La puntuación de Framingham incluye el riesgo de accidente cerebrovascular?
El documento original de 1998 de Wilson et al. Esta versión predice eventos de enfermedad coronaria (incluyendo angina, infarto de miocardio y muerte coronaria), pero no accidente cerebrovascular. Existen modelos de Framingham separados para la predicción de accidentes cerebrovasculares. Las ecuaciones de cohortes agrupadas de ACC/AHA incluyen tanto eventos coronarios como accidentes cerebrovasculares en un solo cálculo, lo cual es una de las razones por las que se consideran más integrales para la toma de decisiones de prevención primaria.
¿Cómo debería utilizarse la puntuación de Framingham junto con otras herramientas de evaluación de riesgos?
La FRS proporciona una primera estimación valiosa del riesgo a 10 años, pero la toma de decisiones clínicas debe incorporar factores adicionales que aumentan el riesgo, como antecedentes familiares de ECV prematura, PCR de alta sensibilidad, puntuación de calcio en las arterias coronarias y el índice tobillo-brazo. Ninguna puntuación de riesgo captura todas las dimensiones del riesgo cardiovascular individual, y la discusión compartida entre médico y paciente sigue siendo esencial para traducir una estimación de probabilidad en una decisión de tratamiento personal.
Errores comunes a evitar
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- !Al aplicar la puntuación de Framingham a pacientes fuera del rango de edad validado de 30 a 74 años, las tablas de puntos no se extienden más allá de los 74 años y los resultados en adultos muy jóvenes (<30) deben reemplazarse por estimaciones de riesgo de por vida.
- !Al no distinguir la presión arterial sistólica tratada de la no tratada: las tablas de puntos asignan puntuaciones diferentes al mismo nivel de PAS según el uso de medicamentos antihipertensivos; ingresar al estado incorrecto subestima el riesgo en los pacientes tratados.
- !Ingresar LDL-C en el campo de colesterol total: la puntuación de Framingham utiliza el colesterol total y el HDL-C como entradas separadas, no el LDL-C. El uso de LDL-C en el campo del colesterol total subestima sustancialmente los datos aportados y produce una puntuación de riesgo erróneamente baja.
- !Tratar la puntuación de Framingham como precisa para todos los grupos étnicos: el modelo se desarrolló en una cohorte predominantemente blanca y puede subestimar significativamente el riesgo en pacientes del sur de Asia y otros grupos étnicos de alto riesgo; Siempre aplique el criterio clínico y los ajustes de riesgo étnicos específicos cuando sea apropiado.
- !Usar la FRS como la última palabra sobre el riesgo cardiovascular en lugar de un punto de partida: los factores que aumentan el riesgo, incluidos los antecedentes familiares de ECV prematura, la PCR de alta sensibilidad, el índice tobillo-brazo y la puntuación de calcio en las arterias coronarias, pueden refinar sustancialmente la decisión clínica más allá de lo que proporciona la puntuación numérica por sí sola.
- !Confundiendo el original de 1998 de Wilson et al. Puntuación de riesgo de Framingham con modelos posteriores derivados de Framingham: existen múltiples versiones, incluido el modelo duro de enfermedad coronaria (Framingham ATP III, 2001) que excluye la angina, una puntuación de riesgo de accidente cerebrovascular dedicada y versiones modificadas adoptadas en diferentes directrices nacionales; el uso de una versión incorrecta produce estimaciones de riesgo desalineadas.
Consejo Pro
La puntuación de riesgo de Framingham es más poderosa cuando se usa longitudinalmente: repetirla anualmente o cada pocos años permite a los pacientes ver la trayectoria de su riesgo y cuantifica el beneficio de las intervenciones en términos concretos. Mostrar a un paciente que dejar de fumar redujo su riesgo a 10 años del 18% al 11%, o que perder 8 kg y controlar la presión arterial lo llevó del riesgo intermedio al bajo, es mucho más motivador que un consejo abstracto sobre su estilo de vida.
¿Sabías que?
El Framingham Heart Study, que dio lugar a la puntuación de riesgo de Framingham, comenzó a inscribir participantes en 1948 y ahora está rastreando a su tercera generación de familias. Acuñó el término "factor de riesgo" en el contexto de las enfermedades cardiovasculares, una frase tan omnipresente hoy en día que es fácil olvidar que era totalmente novedosa en los años sesenta. Antes de Framingham, la opinión médica predominante era que los ataques cardíacos eran una consecuencia inevitable del envejecimiento y no algo modificable por el estilo de vida o la intervención médica.
Referencias
- ›Wilson PWF et al. Predicción de la enfermedad coronaria mediante categorías de factores de riesgo. Circulación 1998.
- ›D'Agostino RB Sr et al. Perfil de riesgo cardiovascular general para su uso en atención primaria. Circulación 2008.
- ›Kannel WB et al. Estudio del corazón de Framingham: 50 años de lecciones. JAMA 2000.
- ›Groenlandia P et al. Guía ACCF/AHA de 2010 para la evaluación del riesgo cardiovascular en adultos asintomáticos. JACC 2010.
- ›Hippisley-Cox J et al. QRISK3: una nueva calculadora de riesgo de enfermedades cardiovasculares. BMJ 2017.
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