WHO Analgesic Ladder — Pain Management
Qué es WHO Analgesic Ladder Reference?
▾
La Escalera de Alivio del Dolor de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es un marco de tres pasos para el manejo del dolor del cáncer, publicado originalmente por la OMS en 1986 como parte de su iniciativa global para mejorar el acceso a los medicamentos analgésicos para los pacientes con cáncer en todo el mundo. A pesar de haber sido desarrollada hace casi cuatro décadas, la escalera de la OMS sigue siendo la guía fundamental para el manejo farmacológico del dolor en oncología y cuidados paliativos, respaldada por las principales sociedades internacionales, incluidas ESMO, EAPC y NCCN. La escalera se basa en el principio de escalada analgésica gradual adaptada a la intensidad del dolor, con los conceptos rectores de "por la boca, por el reloj, por la escalera y para el individuo". El paso 1 aborda el dolor leve (NRS 1–3): analgésicos no opioides, incluidos paracetamol (acetaminofeno) y AINE (ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco) con o sin analgésicos adyuvantes. El paso 2 aborda el dolor moderado (NRS 4–6): opioides débiles como codeína, tramadol o morfina/oxicodona oral en dosis bajas (algunas pautas recomiendan ahora ir directamente al paso 3 para el dolor moderado). El paso 3 aborda el dolor intenso (NRS 7-10): opioides potentes (morfina (estándar de oro), oxicodona, hidromorfona, fentanilo o metadona) con o sin no opioides y adyuvantes. Se añaden analgésicos adyuvantes en cualquier paso según el mecanismo del dolor: antidepresivos tricíclicos y gabapentinoides para el dolor neuropático; corticosteroides para el dolor inflamatorio o edematoso; bisfosfonatos para el dolor de metástasis óseas; Ketamina para el dolor neuropático refractario. La escalada de ruta sigue un principio separado: primero la vía oral, luego la subcutánea y luego la intravenosa. A veces se añade un cuarto paso (intervenciones invasivas: bloqueos nerviosos, analgesia epidural, administración intratecal de fármacos) para el dolor refractario.
DigiCalcs delivers precision-engineered tools for engineers and STEM professionals.
Fórmula
▾
Paso 1 (dolor leve, NRS 1-3): no opioide ± adyuvante; paracetamol 500 a 1 000 mg cada 4 a 6 h (máximo 4 g/día); AINE (p. ej., ibuprofeno, 400 a 600 mg cada 8 h); Paso 2 (dolor moderado, NRS 4-6): opioide débil + no opioide ± adyuvante; codeína, 30 a 60 mg cada 4 h; tramadol 50 a 100 mg cada 6 a 8 h; Paso 3 (dolor intenso, NRS 7-10): opioide fuerte + no opioide ± adyuvante; morfina oral, 5 a 10 mg cada 4 h (dosis inicial); valorar 25 a 50% cada 24 h hasta controlar el dolor; adyuvantes: gabapentina 300 a 1800 mg/día, amitriptilina 10 a 75 mg nocturnosLeyenda de variables
▾
| Símbolo | Nombre | Unidad | Descripción |
|---|---|---|---|
| NRS | Escala de calificación numérica | 0–10 | Puntuación de gravedad del dolor; 1 a 3 leves; 4 a 6 moderados; 7 a 10 graves: determina el escalón de la escala de la OMS |
| OME | Equivalente de morfina oral | mg/day | El parámetro OME representa un insumo cuantitativo clave en el cálculo de la escala del dolor de la OMS, medido en su unidad estándar e influye directamente en el resultado calculado a través de la fórmula matemática. |
| MEDD | Dosis diaria equivalente de morfina | mg/day | Dosis total de opioides en 24 horas en equivalentes de morfina oral; utilizado para monitorear la carga de opioides |
| PRN | Dosis pro re nata (según sea necesario) | mg per dose | Dosis analgésica innovadora = 1/6 de la dosis total de opioides en 24 horas; disponible cada 1-2 h |
| TTS | Sistema terapéutico transdérmico | mcg/h | Unidad de dosificación de parches de fentanilo; fentanilo 25 mcg/h ≈ morfina oral 60-90 mg/día |
Cómo WHO Analgesic Ladder Reference
▾
- 1Realice una evaluación integral del dolor antes de iniciar la terapia: utilice una escala de dolor validada (NRS 0–10, VAS, BPI, ESAS); caracterizar el dolor por tipo (somático nociceptivo, visceral, neuropático), inicio, gravedad, factores agravantes/aliviantes e impacto en la función y la calidad de vida.
- 2Identificar el mecanismo del dolor para guiar la selección del adyuvante: las características neuropáticas (ardor, punzadas, sensación de descarga eléctrica, alodinia, hiperalgesia) indican gabapentinoides o ATC; el dolor inflamatorio/edematoso responde a los corticosteroides; el dolor óseo por metástasis responde a los AINE, los bifosfonatos y la radioterapia.
- 3Comience en el escalón apropiado de la escalera según la gravedad del dolor: NRS 1–3 → Paso 1; NRS 4–6 → Paso 2 (o Paso 3 directamente en algunas pautas); NRS 7–10 → Paso 3. No haga que los pacientes soporten un dolor intenso mientras ascienden por peldaños inferiores.
- 4Prescribir analgesia 'según el reloj': programar una dosificación regular en lugar de PRN para mantener niveles plasmáticos analgésicos estables y prevenir la irrupción del dolor; agregue una dosis de avance de PRN separada (1/6 de la dosis total de opioides de 24 horas) para el dolor incidente o el dolor al final de la dosis.
- 5Ajuste las dosis de opioides según el efecto: si un paciente requiere ≥3 dosis intermedias en 24 horas, aumente la dosis regular de opioides en un 25 a 50 % de la dosis total de 24 horas; Vuelva a evaluar la puntuación del dolor y los efectos secundarios entre 24 y 48 horas después de cada titulación.
- 6Manejar los efectos secundarios de los opioides de manera proactiva: el estreñimiento es universal y requiere laxantes profilácticos (p. ej., sen + macrogol) desde la primera dosis de opioides; pueden ocurrir náuseas en las primeras 1 a 2 semanas (use haloperidol o metoclopramida); la sedación y la depresión respiratoria están relacionadas con la dosis y requieren una reevaluación de la dosis.
- 7Considere el aumento de la ruta cuando la vía oral ya no sea factible (disfagia, vómitos, conciencia reducida): infusión subcutánea continua (CSC/conductor de jeringa) usando diamorfina (Reino Unido), morfina o hidromorfona; Infusión intravenosa de opioides en el hospital; o parches transdérmicos de fentanilo (parche de 72 horas, solo dolor estable) como alternativa a los opioides orales.
Ejemplos resueltos
▾
Prescriba siempre un IBP gastroprotector (omeprazol 20 mg al día) con AINE en pacientes con cáncer que toman corticosteroides o anticoagulantes.
El paracetamol y los AINE actúan sinérgicamente mediante diferentes mecanismos; el uso combinado proporciona una analgesia superior con menores necesidades de opioides; este efecto ahorrador de opioides es particularmente valioso en oncología.
Aproximadamente el 10% de la población son metabolizadores lentos de codeína (deficiencia de CYP2D6) y no la convierten en morfina; el tramadol o la morfina en dosis bajas pueden ser una mejor opción en estos pacientes.
El dolor mixto por cáncer nociceptivo-neuropático requiere un enfoque multimodal; La adición de un gabapentinoide se dirige al componente neuropático, mientras que el opioide se dirige al elemento nociceptivo.
Revisión después de 24-48 h: uso total de opioides en 24 h (regular + irrupción) = nueva dosis regular.
La titulación de morfina comienza de manera conservadora y se aumenta en 25 a 50% cada 24 a 48 h según el uso progresivo. El principio clave es la reevaluación periódica y el ajuste de la dosis, no el miedo a los opioides.
En la práctica del Reino Unido se utiliza diamorfina subcutánea; Morfina SC o hidromorfona en otros países. Siempre vuelva a calcular la dosis de PRN y comience con el laxante por una ruta alternativa.
La conversión de ruta requiere conocer las proporciones equianalgésicas: morfina oral:morfina SC ≈ 2:1 (biodisponibilidad 33%); morfina oral: diamorfina SC ≈ 3:1. La conversión debe ser conservadora para evitar una sobredosis.
Aplicaciones prácticas
▾
Los médicos de cuidados paliativos utilizan la escala de la OMS como marco para todas las consultas sobre dolor por cáncer, seleccionando agentes farmacológicos y dosis en función de la gravedad y el mecanismo del dolor, lo que representa un área de aplicación importante para Who Pain Ladder en contextos profesionales y analíticos donde los cálculos precisos de la escala de dolor de quién apoyan directamente la toma de decisiones informadas, la planificación estratégica y la optimización del rendimiento.
Las enfermeras de oncología utilizan cálculos innovadores de dosis diariamente cuando tratan a pacientes hospitalizados con protocolos de titulación de opioides, ajustando las dosis de PRN en función del consumo anterior de 24 horas, lo que representa un área de aplicación importante para Who Pain Ladder en contextos profesionales y analíticos donde los cálculos precisos de Who Pain Ladder apoyan directamente la toma de decisiones informadas, la planificación estratégica y la optimización del rendimiento.
Los médicos generales utilizan la escala de la OMS en cuidados paliativos comunitarios para controlar la mayoría del dolor del cáncer en el hogar, recetando morfina oral y parches de fentanilo con el apoyo del equipo de cuidados paliativos.
Las compilaciones de la Lista de Medicamentos Esenciales de la OMS se basan en la escalera: la morfina aparece como un medicamento esencial debido a la base de evidencia de la escalera de la OMS para el alivio del dolor del cáncer, lo que representa un área de aplicación importante para Who Pain Ladder en contextos profesionales y analíticos donde los cálculos precisos de la escalera del dolor de quién respaldan directamente la toma de decisiones informadas, la planificación estratégica y la optimización del desempeño.
Los equipos de tratamiento del dolor en entornos con recursos limitados dependen de la escalera de la OMS porque solo requiere medicamentos económicos y ampliamente disponibles (paracetamol, codeína, morfina oral) para proporcionar un alivio eficaz del dolor del cáncer. Esto representa un área de aplicación importante para la escalera del dolor de la OMS en contextos profesionales y analíticos donde los cálculos precisos de la escalera del dolor apoyan directamente la toma de decisiones informadas, la planificación estratégica y la optimización del rendimiento.
Casos especiales
▾
Insuficiencia renal: precaución con la morfina
{'title': 'Insuficiencia renal: precaución con la morfina', 'body': 'La morfina-6-glucurónido (M6G), el metabolito activo de la morfina, se acumula en la insuficiencia renal y causa sedación grave, depresión respiratoria y mioclonías. La oxicodona también debe utilizarse con precaución (acumulación de oximorfona). Opioides preferidos en TFG <30 ml/min: fentanilo, buprenorfina o hidromorfona en dosis reducidas. Se recomienda la intervención de un especialista en cuidados paliativos para la prescripción de opioides en pacientes con insuficiencia renal grave.'}
Insuficiencia hepática: prescripción de opioides
{'title': 'Insuficiencia hepática: prescripción de opioides', 'body': 'La insuficiencia hepática reduce el metabolismo de primer paso de los opioides orales, lo que aumenta la biodisponibilidad y prolonga la vida media. Comience con el 50% de la dosis estándar, extienda los intervalos de dosificación y evite la codeína (profármaco que requiere activación hepática). Se pueden utilizar morfina y oxicodona con reducción de dosis; En la cirrosis grave se prefiere el fentanilo (metabolismo hepático mínimo). El riesgo de encefalopatía hepática aumenta con todos los medicamentos sedantes.'}
Dolor incidente: estrategia de dosificación innovadora
{'title': 'Dolor incidente: estrategia de dosificación innovadora', 'body': 'El dolor incidente (dolor desencadenado por actividades específicas: movimiento, cambios de vendajes, procedimientos) es común en pacientes con cáncer y, a menudo, no se controla adecuadamente. Los productos de fentanilo transmucoso de acción rápida (tableta bucal de fentanilo, aerosol sublingual, aerosol intranasal) comienzan en 10 a 15 minutos y se prefieren a la morfina oral de liberación inmediata (comienzo en 30 a 60 minutos) para el dolor incidente. La dosificación preventiva 15 a 20 minutos antes de las actividades predecibles que desencadenan el dolor es una estrategia eficaz.'}
Dolor total: dimensiones no farmacológicas
{'title': 'Dolor total - dimensiones no farmacológicas', 'body': "El concepto de 'dolor total' de Dame Cicely Saunders reconoce que el dolor del cáncer tiene dimensiones físicas, psicológicas, sociales y espirituales. El tratamiento farmacológico del dolor físico por sí solo es insuficiente. El apoyo psicológico (TCC, manejo de la ansiedad), el apoyo social (educación de cuidadores, asistencia financiera), la atención espiritual y la terapia ocupacional (equipo de adaptación, conservación de energía) son parte integral del manejo integral del dolor del cáncer."}
Datos de referencia de Who Pain Ladder
▾
| Paso de la OMS | Severidad del dolor (NRS) | Clase de droga | Ejemplos |
|---|---|---|---|
| Paso 1 | 1-3 (leve) | No opioide ± adyuvante | Paracetamol 1g QDS; Ibuprofeno 400 mg TDS; Naproxeno 500 mg BD |
| Paso 2 | 4–6 (moderado) | Opioide débil + no opioide ± adyuvante | Codeína, 30 a 60 mg cada 4 h; Tramadol 50 a 100 mg cada 6 h; Morfina en dosis bajas 5 mg cada 4 horas |
| Paso 3 | 7-10 (grave) | Opioide fuerte + no opioide ± adyuvante | Morfina, 5 a 30 mg cada 4 h (valorar); oxicodona; hidromorfona; Parche de fentanilo |
| Adyuvantes (cualquier paso) | Any | Basado en el mecanismo del dolor. | Gabapentina/Pregabalina (neuropática); Dexametasona (edema/hueso); Bifosfonatos (hueso) |
| Paso 4 (informal) | Refractario | intervencionista | Bloqueo nervioso; epidural; administración intratecal de fármacos; infusión de ketamina; sedación paliativa |
Preguntas frecuentes
▾
¿Debería omitirse el paso 2 de la escala de la OMS?
Algunas directrices contemporáneas (EAPC, ESMO 2018) sugieren que el dolor causado por el cáncer de moderado a intenso (NRS ≥5) se puede tratar con dosis bajas de opioides potentes (p. ej., morfina, 5 a 10 mg cada 4 h) en lugar de opioides débiles, pasando efectivamente del Paso 1 al Paso 3 directamente. Paso 2: los opioides débiles tienen un efecto techo e interacciones medicamentosas; Los opioides fuertes en dosis bajas pueden proporcionar una titulación más predecible. Sin embargo, los agentes del Paso 2 siguen siendo apropiados en entornos con recursos limitados.
¿Cuál es la tabla de dosis equianalgésica de opioides?
Dosis equianalgésicas (equivalentes de morfina oral): morfina oral 10 mg = codeína oral 100 mg = tramadol 100 mg oral = oxicodona oral 6,7 mg = hidromorfona oral 2 mg = diamorfina SC 3 mg = morfina SC 5 mg = parche de fentanilo 25 mcg/h ≈ morfina oral 60-90 mg/día. Estas son conversiones aproximadas: siempre reduzca la dosis calculada entre un 25% y un 30% al cambiar de opioides (tolerancia cruzada incompleta).
¿Qué adyuvantes se utilizan para el dolor del cáncer neuropático?
Primera línea: gabapentinoides (gabapentina 900 a 3600 mg/día en dosis divididas; pregabalina 150 a 600 mg/día); antidepresivos tricíclicos (amitriptilina 10 a 75 mg nocturnos). Segunda línea: IRSN (duloxetina 60 a 120 mg/día); infusiones de lidocaína; Infusiones de ketamina. Para el dolor de huesos: dexametasona, AINE, bifosfonatos (zoledronato), denosumab. Los corticosteroides son particularmente útiles para el dolor relacionado con el edema peritumoral, el dolor capsular o la compresión de la médula espinal.
¿Cómo se trata el estreñimiento causado por los opioides?
El estreñimiento inducido por opioides (OIC) es universal y no desarrolla tolerancia; los laxantes deben prescribirse desde la primera dosis de opioides y continuarse durante toda la terapia. Primera línea: laxante estimulante (sen 15 a 30 mg nocturnos) ± laxante osmótico (macrogol/PEG); docusato para suavizar las heces; aumente el líquido y la fibra si es posible. Para OIC refractaria: metilnaltrexona SC (antagonista de los receptores opioides mu de acción periférica que no cruza la barrera hematoencefálica y no revierte la analgesia central).
¿Qué es la rotación de opioides y cuándo se utiliza?
La rotación de opioides (cambiar de un opioide potente a otro) se utiliza cuando: la eficacia analgésica es inadecuada a pesar del aumento de la dosis; se desarrollan efectos secundarios intolerables (alucinaciones, náuseas intensas, toxicidad renal por acumulación de metabolitos de morfina); o se requiere cambio de ruta. La conversión utiliza tablas equianalgésicas con una reducción de dosis de 25 a 30% para tolerancia cruzada incompleta. Interruptores comunes: morfina → hidromorfona, oxicodona o fentanilo.
¿Es la adicción a los opioides una preocupación en los pacientes con cáncer?
La verdadera adicción (dependencia psicológica con comportamiento de búsqueda de drogas) es rara en pacientes con cáncer tratados adecuadamente para el dolor y ocurre en <1% en ausencia de un trastorno por uso de sustancias previo. La dependencia física (requisito de reducción gradual de la dosis al suspender) y la tolerancia (efecto que disminuye con el tiempo) son adaptaciones fisiológicas esperadas, no adicción. El miedo a la adicción no debería impedir la prescripción adecuada de opioides en el dolor del cáncer.
¿Cuál es el papel de los parches de fentanilo en el dolor del cáncer?
Los parches transdérmicos de fentanilo (12,5, 25, 50, 75, 100 mcg/h) son apropiados para el dolor oncológico crónico y estable en pacientes con dificultades para tragar o mala absorción oral. Entregan fentanilo de forma continua durante 72 horas. NO son adecuados para la titulación del dolor agudo, el dolor que cambia rápidamente o para pacientes que nunca han recibido opioides debido a su inicio tardío (12 a 24 h) y su desaparición prolongada (12 a 24 h después de su extracción). Equivalencia de dosis: parche de fentanilo de 25 mcg/h ≈ morfina oral de 60 a 90 mg/día.
Errores comunes a evitar
▾
- !Prescribir opioides PRN (según sea necesario) en lugar de seguir un horario regular: esto conduce a un control inadecuado del dolor con ciclos repetidos de dolor y sedación excesiva, ya que los pacientes esperan hasta que el dolor sea intenso antes de tomar su dosis.
- !Si no se prescriben laxantes profilácticos simultáneamente con la primera prescripción de opioides, el estreñimiento inducido por opioides es universal, predecible y prevenible.
- !No aumentar la dosis regular de opioides después de revisar cuánta analgesia intercurrente se utilizó en las 24 horas anteriores: los requisitos irruptivos indican directamente la necesidad de un ajuste regular de la dosis.
- !Usar tramadol o codeína en pacientes que toman inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS, IRSN) sin reconocer el riesgo de síndrome serotoninérgico.
- !Al aplicar la conversión de morfina oral:subcutánea 2:1 a la inversa (es decir, convertir la morfina SC en morfina oral y duplicarla, en lugar de reducirla a la mitad), esta dirección de los errores de conversión causa una toxicidad grave.
- !No reevaluar el dolor en cada contacto clínico utilizando una escala estandarizada (informal "¿cómo está tu dolor?"). Sin una escala numérica, la información y el tratamiento son insuficientes.
Consejo Pro
El principio más importante de la escala de la OMS es la regularidad: los analgésicos deben administrarse "por reloj" a intervalos fijos, no según demanda. Un paciente que toma 5 mg de morfina cada 4 h de forma regular requiere 30 mg/24 h; si también usan 3 dosis interruptivas de 5 mg cada una, la dosis regular del día siguiente debe aumentarse a 45 mg/24 h (dividida en dosis cada 4 h de 7,5 mg). Este uso sistemático de datos innovadores sobre el consumo es el método más fiable para valorar los opioides en el dolor del cáncer.
¿Sabías que?
Cuando se publicó la Escalera de Alivio del Dolor de la OMS en 1986, la morfina no estaba disponible o estaba muy restringida en más de 120 países. El 'Programa de Acceso a Medicamentos Controlados' de la OMS, construido alrededor de la escala del dolor, ha mejorado posteriormente la disponibilidad de opioides en muchos países de ingresos bajos y medianos. A pesar de este progreso, la Junta Internacional de Fiscalización de Estupefacientes estima que más del 80% de la población mundial todavía carece de acceso adecuado a analgésicos opioides para el dolor y los cuidados paliativos.
Referencias
- ›Alivio del dolor del cáncer de la OMS: segunda edición (OMS, 1996)
- ›Caraceni A et al. — Recomendaciones de la EAPC para el uso de opioides en el dolor causado por el cáncer (Lancet Oncol 2012)
- ›Directrices de la NCCN: Dolor por cáncer en adultos (v1.2024)
- ›Fallon M et al. — Directrices de práctica clínica de la ESMO — Manejo del dolor por cáncer (2018)
- ›Portenoy RK — Tratamiento del dolor del cáncer (Lancet, 2011)
Read the full guide on how to use this calculator effectively
Leer más →Obtenga consejos semanales de matemáticas
Únase a los suscriptores de 12.000+ que reciben consejos sobre calculadoras todas las semanas.