NAFLD Fibrosis Score
Impaired fasting glucose / Diabetes mellitus
Qué es NAFLD Fibrosis Score?
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La puntuación de fibrosis NAFLD (NFS) es una herramienta de predicción clínica no invasiva validada que utiliza seis parámetros clínicos y de laboratorio de rutina para estimar la probabilidad de fibrosis hepática avanzada (etapas F3 a F4) en pacientes con enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD), ahora conocida cada vez más como enfermedad del hígado graso asociada metabólica (MAFLD) o enfermedad esteatósica asociada a la disfunción metabólica (MASLD). Fue desarrollado por Angulo et al. (2007) de una cohorte de 733 pacientes con NAFLD con biopsia hepática y validado en 629 pacientes adicionales en varios países. La NAFLD es la enfermedad hepática más común en todo el mundo y afecta aproximadamente al 25 % de la población adulta mundial, y un subconjunto de estos pacientes desarrolla esteatohepatitis no alcohólica (NASH/MASH) con fibrosis progresiva, el predictor clave de resultados a largo plazo que incluyen cirrosis, carcinoma hepatocelular, trasplante de hígado y mortalidad relacionada con el hígado. La fórmula NFS es: −1,675 + (0,037 × edad en años) + (0,094 × IMC en kg/m²) + (1,13 × IFG/diabetes, codificado como 1 si está presente, 0 si está ausente) + (0,99 × relación AST/ALT) − (0,013 × recuento de plaquetas en ×10^9/L) − (0,66 × albúmina en g/dL). Dos puntos de corte validados definen tres categorías de riesgo: NFS por debajo de -1,455 predice la ausencia de fibrosis avanzada (F0-F2) con un alto valor predictivo negativo (~88%); NFS por encima de +0,676 predice la presencia de fibrosis avanzada (F3-F4) con un valor predictivo positivo razonable (~82%); NFS entre −1,455 y +0,676 es la zona indeterminada donde se recomienda una evaluación adicional con biopsia hepática o elastografía transitoria (FibroScan).
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Fórmula
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Puntuación de fibrosis NAFLD = -1,675 + (0,037 × edad) + (0,094 × IMC) + (1,13 × IFG/DM) + (0,99 × relación AST/ALT) - (0,013 × plaquetas ×10^9/L) - (0,66 × albúmina g/dL)Leyenda de variables
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| Símbolo | Nombre | Unidad | Descripción |
|---|---|---|---|
| NFS | Puntuación de fibrosis NAFLD | continuous (typically -4 to +4) | Puntuación no invasiva que utiliza 6 variables para predecir la fibrosis hepática avanzada en NAFLD |
| AST/ALT | Relación AST a ALT | ratio | Proporción de enzimas hepáticas; >1 en NAFLD sugiere fibrosis avanzada; >2 sugiere cirrosis o hepatitis alcohólica |
| FIB-4 | Índice de fibrosis-4 | 0–20+ | Puntuación de fibrosis no invasiva de 4 variables más simple: edad × AST / (plaquetas × √ALT) |
| LSM | Medición de la rigidez del hígado | kPa | Medición FibroScan (elasografía transitoria) de la rigidez del hígado; >8 kPa sugiere fibrosis significativa; >12 kPa cirrosis |
Cómo NAFLD Fibrosis Score
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- 1Recopile los datos necesarios: edad del paciente (años), IMC (kg/m²), presencia de alteración de la glucosa en ayunas (IFG, ≥5,6 mmol/L) o diabetes tipo 2 (codificada como 1 = sí, 0 = no), relación AST/ALT, recuento de plaquetas (×10^9/L) y albúmina sérica (g/dL).
- 2Calcule la relación AST/ALT: divida AST (U/L) por ALT (U/L). En hígado normal, ALT > AST dando proporción <1; en fibrosis/cirrosis avanzada, AST > ALT da una relación >1.
- 3Aplique la fórmula NFS: −1,675 + (0,037 × edad) + (0,094 × IMC) + (1,13 × IFG_DM) + (0,99 × AST/ALT) − (0,013 × plaquetas) − (0,66 × albúmina).
- 4Interprete el resultado: NFS < −1,455 = riesgo bajo de fibrosis (probable F0-F2); NFS −1,455 a +0,676 = indeterminado (se necesita evaluación adicional); NFS > +0,676 = alto riesgo de fibrosis (probablemente F3-F4).
- 5Para zona indeterminada: realice una elastografía transitoria (FibroScan; umbral de fibrosis avanzada de 8 a 10 kPa) o un panel de fibrosis hepática mejorada (ELF).
- 6Remitir a los pacientes con NFS >+0,676 o FibroScan >8–10 kPa a hepatología para el tratamiento de la fibrosis avanzada y la vigilancia del carcinoma hepatocelular.
- 7Repita la NFS anualmente en pacientes con NAFLD/MAFLD que reciben intervención en el estilo de vida o terapia farmacológica para realizar un seguimiento de la progresión o regresión de la fibrosis.
Ejemplos resueltos
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La NFS baja tiene un VPN alto (~88 %) para descartar fibrosis avanzada; no se necesita biopsia ni FibroScan
Un NFS negativo muy por debajo de -1,455 identifica de forma fiable a un paciente con pocas probabilidades de tener fibrosis avanzada. La intervención en el estilo de vida (pérdida de peso del 5 al 10%) es el tratamiento principal.
La relación AST/ALT >1 en NAFLD es un signo ominoso de fibrosis avanzada o cirrosis
Una relación AST/ALT superior a 1 en NAFLD con diabetes e IMC alto produce una puntuación por encima del límite de alto riesgo. Se justifica la derivación urgente a hepatología.
Las plaquetas bajas sugieren hipertensión portal; La trombocitopenia en NAFLD indica probable cirrosis.
Un NFS de 2,598 predice firmemente la fibrosis avanzada. La trombocitopenia (128 × 10^9/L) y la albúmina baja en este contexto sugieren que es posible que ya haya cirrosis.
La regresión de la fibrosis (mejora en ≥1 etapa) se puede lograr con una pérdida de peso corporal ≥10% en NAFLD
La monitorización seriada de NFS demuestra una regresión de la fibrosis clínicamente significativa después de una pérdida de peso sostenida significativa y una remisión de la diabetes.
Aplicaciones prácticas
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Atención primaria y diabetología: detección de pacientes con diabetes tipo 2 y enzimas hepáticas elevadas para detectar fibrosis NAFLD avanzada utilizando NFS o FIB-4, lo que representa un área de aplicación importante para el riesgo de esteatohepatitis en contextos profesionales y analíticos donde los cálculos precisos del riesgo de esteatohepatitis apoyan directamente la toma de decisiones informadas, la planificación estratégica y la optimización del rendimiento.
Clínica de hepatología: estratificación de riesgo de pacientes con NAFLD recién remitidos para priorizar FibroScan o biopsia hepática en aquellos con NFS alto, lo que representa un área de aplicación importante para el riesgo de esteatohepatitis en contextos profesionales y analíticos donde los cálculos precisos del riesgo de esteatohepatitis apoyan directamente la toma de decisiones informadas, la planificación estratégica y la optimización del rendimiento.
Evaluación de cirugía prebariátrica: NFS ayuda a identificar qué pacientes obesos tienen fibrosis avanzada que requieren información hepatología antes de la cirugía de pérdida de peso, lo que representa un área de aplicación importante para el riesgo de esteatohepatitis en contextos profesionales y analíticos donde los cálculos precisos del riesgo de esteatohepatitis apoyan directamente la toma de decisiones informadas, la planificación estratégica y la optimización del rendimiento.
Monitoreo de la respuesta al tratamiento: cálculo serial de NFS que rastrea la mejora de la fibrosis después de una pérdida de peso sostenida, una remisión de la diabetes o una nueva terapia farmacológica, lo que representa un área de aplicación importante para el riesgo de esteatohepatitis en contextos profesionales y analíticos donde los cálculos precisos del riesgo de esteatohepatitis apoyan directamente la toma de decisiones informadas, la planificación estratégica y la optimización del rendimiento.
Ensayos clínicos: NFS como variable de estratificación y criterio de valoración secundario en ensayos de fármacos MASH/NASH, lo que representa un área de aplicación importante para el riesgo de esteatohepatitis en contextos profesionales y analíticos donde los cálculos precisos del riesgo de esteatohepatitis apoyan directamente la toma de decisiones informadas, la planificación estratégica y la optimización del rendimiento.
Casos especiales
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NAFLD en la diabetes tipo 2
{'title': 'NAFLD en la diabetes tipo 2', 'body': 'La diabetes tipo 2 es el factor de riesgo independiente más fuerte para la progresión de NAFLD a NASH y fibrosis avanzada. La coexistencia de NAFLD y DMT2 empeora drásticamente el pronóstico de ambas afecciones: NAFLD empeora la resistencia a la insulina y el control glucémico, mientras que la DMT2 acelera la esteatosis hepática y la fibrogénesis. Las directrices EASL-EASD-EASO 2023 recomiendan el cálculo anual de FIB-4 en todos los pacientes con DM2. Los agonistas del receptor de GLP-1 (semaglutida, liraglutida) y los inhibidores de SGLT2 (empagliflozina, dapagliflozina) mejoran tanto el control glucémico como la histología de NAFLD.'}
NAFLD en niños y adolescentes
{'title': 'NAFLD en niños y adolescentes', 'body': 'NAFLD afecta entre el 3 % y el 10 % de los niños y adolescentes en todo el mundo, y aumenta hasta el 40 %–70 % en los niños obesos. Se presenta de manera diferente a la NAFLD en adultos: la inflamación lobulillar es la característica histológica predominante (en lugar del patrón periportal común en adultos). FIB-4 tiene un rendimiento deficiente en poblaciones pediátricas. La alanina aminotransferasa (ALT) por encima de los umbrales específicos de edad y sexo en dos ocasiones con 3 meses de diferencia es el desencadenante recomendado para la derivación a hepatología en niños con sobrepeso u obesidad. La modificación del estilo de vida (dieta y ejercicio) es el único tratamiento basado en evidencia.'}
NAFLD y riesgo cardiovascular
{'title': 'NAFLD y riesgo cardiovascular', 'body': 'NAFLD es un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular: la principal causa de muerte en pacientes con NAFLD, por delante de la mortalidad relacionada con el hígado, excepto en aquellos con cirrosis. Los mecanismos incluyen: sobreproducción hepática de lipoproteínas aterogénicas (VLDL, LDL pequeñas y densas), inflamación sistémica, resistencia a la insulina y disfunción endotelial. Se debe realizar una evaluación del riesgo cardiovascular (Framingham, QRISK3) en todos los pacientes con NAFLD, y no se debe suspender el tratamiento con estatinas (que es seguro en NAFLD) por temor a la hepatotoxicidad en pacientes con enfermedad hepática metabólica.'}
NAFLD en la zona indeterminada
{'title': 'NAFLD en la zona indeterminada', 'body': 'Una proporción significativa de pacientes con NAFLD (30 a 40 %) se encuentran en la zona indeterminada de NFS entre -1,455 y +0,676, donde la puntuación no puede predecir de manera confiable el estadio de fibrosis. En estos pacientes, FibroScan (elastografía transitoria) es el siguiente paso recomendado: rigidez hepática <8 kPa = es poco probable que tengan fibrosis avanzada; 8-12 kPa = fibrosis indeterminada o significativa; >12 kPa = probable fibrosis/cirrosis avanzada. La elastografía por resonancia magnética (MRE) tiene una precisión superior pero es costosa y menos disponible.'}
Límites e interpretación de la puntuación de fibrosis de NAFLD
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| Puntuación NFS | Riesgo de fibrosis | Histología probable | Acción recomendada |
|---|---|---|---|
| < -1,455 | Low | F0-F2 (fibrosis leve a moderada) | Monitoreo anual; intervención en el estilo de vida; volver a realizar la prueba en 2 o 3 años |
| -1,455 a +0,676 | Indeterminado | No se puede distinguir F0-F2 de F3-F4 | FibroScan; panel ELF; considerar una biopsia hepática si hay incertidumbre clínica. |
| > +0,676 | Alto | F3-F4 (fibrosis avanzada o cirrosis) | Remisión a hepatología; FibroScan; Vigilancia del CHC en caso de cirrosis; consideración del tratamiento farmacológico |
Preguntas frecuentes
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¿Cuál es la diferencia entre NAFLD, NASH, MAFLD y MASLD?
NAFLD (enfermedad del hígado graso no alcohólico) es un término general para la acumulación de grasa en el hígado que no se explica por el consumo de alcohol o causas secundarias. NASH (esteatohepatitis no alcohólica) es el subtipo progresivo caracterizado por esteatosis hepática más inflamación y lesión por globo, a menudo con fibrosis. En 2020, un panel internacional de expertos propuso cambiar el nombre de NAFLD a MAFLD (enfermedad del hígado graso asociada a metabolismo) para reflejar mejor sus orígenes metabólicos. En 2023, el consenso de Delphi le cambió el nombre nuevamente a MASLD (enfermedad hepática esteatósica asociada a disfunción metabólica) con MASH por su subtipo inflamatorio. Estos cambios de nombre aún no se han adoptado universalmente; NAFLD y NASH siguen teniendo un uso clínico y de investigación generalizado.
¿Por qué aumenta la relación AST/ALT en la fibrosis hepática avanzada?
En las etapas tempranas de NAFLD y NASH, la ALT suele ser más alta que la AST, lo que refleja una inflamación hepatocelular activa que afecta predominantemente a las células hepáticas ricas en ALT. A medida que avanza la fibrosis y disminuye la masa de células hepáticas, la producción de ALT cae desproporcionadamente en relación con la AST. Además, la ALT se produce exclusivamente en los hepatocitos, mientras que la AST también se produce en los músculos, el corazón y los glóbulos rojos. En la cirrosis avanzada, la caída de ALT (menos hepatocitos funcionales) y el aumento de AST (a menudo combinado con lesión mitocondrial) hacen que la proporción supere 1,0. Una relación AST/ALT >2 sugiere fuertemente hepatitis alcohólica o cirrosis avanzada.
¿Qué otras pruebas de fibrosis no invasivas están disponibles?
Las herramientas de evaluación de la fibrosis no invasivas incluyen: FibroScan (elastografía transitoria): la más validada, mide la rigidez del hígado en kPa; >8 kPa = fibrosis significativa, >12 kPa = probable cirrosis. Panel ELF (fibrosis hepática mejorada): mide el ácido hialurónico, PIIINP y TIMP-1; Índice FIB-4: edad × AST / (plaquetas × √ALT), puntos de corte <1,3 (riesgo bajo) y >2,67 (riesgo alto); Puntuación APRI: AST / (recuento de plaquetas); Elastografía por resonancia magnética: estándar de oro para la evaluación no invasiva, pero costosa y de disponibilidad limitada.
¿Qué es el índice FIB-4 y cómo se compara con el NFS?
FIB-4 = Edad (años) × AST(U/L) / (Recuento de plaquetas (×10^9/L) × √ALT(U/L)). Puntos de corte: <1,3 = riesgo bajo (F0–F1); 1,3–2,67 = indeterminado; >2,67 = alto riesgo (F3-F4). FIB-4 es más simple que NFS (4 variables frente a 6) y tiene un rendimiento discriminatorio similar. Las directrices actuales de NICE y EASL recomiendan FIB-4 como herramienta de detección inicial de fibrosis hepática en clínicas de atención primaria y diabetes debido a su simplicidad. NFS proporciona un poco más de información en el rango intermedio. Ambas herramientas deben ser seguidas por FibroScan en la zona indeterminada.
¿Quién debe someterse a pruebas de detección de fibrosis NAFLD?
Las guías EASL, NICE y AASLD recomiendan la detección de fibrosis NAFLD/MAFLD en pacientes con: diabetes tipo 2, síndrome metabólico (obesidad + dislipidemia + hipertensión ± resistencia a la insulina), enzimas hepáticas elevadas detectadas incidentalmente, trombocitopenia inexplicable, esteatosis hepática incidental en las imágenes y obesidad (IMC >30). En pacientes diabéticos, un FIB-4 <1,3 excluye de manera confiable la fibrosis avanzada; aquellos con FIB-4 ≥1,3 deben proceder a FibroScan. La detección universal de NAFLD en clínicas de diabetes con FIB-4 es rentable y está recomendada por las Guías de práctica clínica EASL-EASD-EASO 2023.
¿Qué tratamientos están disponibles para NASH/MASH con fibrosis?
La modificación del estilo de vida (una pérdida de peso corporal del 10% reduce significativamente la fibrosis y >15% puede llevar a la resolución completa de la EHNA en una proporción de pacientes) sigue siendo el tratamiento fundamental. Terapias farmacológicas aprobadas por la FDA: la FDA aprobó resmetirom (Rezdiffra, un agonista del receptor β de la hormona tiroidea) en marzo de 2024 para MASH con fibrosis hepática (F2-F3), el primer fármaco aprobado específicamente para NASH/MASH. Los agonistas del receptor de GLP-1 (semaglutida) han demostrado una mejora significativa en la fibrosis en los ensayos. Los agonistas de FXR (ácido obeticólico) y los agonistas de PPAR (lanifibranor) se encuentran en ensayos de última etapa. La cirugía bariátrica logra la mejoría histológica hepática más profunda y sostenida.
¿Cuál es el riesgo de carcinoma hepatocelular en NAFLD?
Los pacientes con cirrosis relacionada con NAFLD tienen una incidencia anual de CHC de 2 a 4%, comparable a otras causas de cirrosis. En particular, una proporción significativa de CHC relacionado con NAFLD (hasta 20 a 30%) se desarrolla en hígados no cirróticos con fibrosis avanzada (F3), un patrón menos común en la hepatitis viral. Los factores de riesgo de NAFLD-HCC incluyen: cirrosis (más fuerte), sexo masculino, edad >60 años, diabetes, obesidad, consumo de alcohol (incluso moderado) y factores genéticos (variante PNPLA3 I148M). Se recomienda una ecografía hepática semestral + vigilancia de la AFP para todos los pacientes con cirrosis NAFLD.
¿Se puede utilizar la puntuación de fibrosis NAFLD para controlar la respuesta al tratamiento?
Sí, el NFS se puede calcular en serie para realizar un seguimiento de la progresión o regresión de la fibrosis a lo largo del tiempo. Una disminución en la NFS asociada con la pérdida de peso, la remisión de la diabetes o el tratamiento farmacológico refleja una mejora del estado de fibrosis. Sin embargo, NFS tiene una variabilidad significativa y la zona indeterminada limita su precisión para detectar pequeños cambios. FibroScan (medición de la rigidez del hígado) es más sensible para detectar cambios a corto plazo y es la herramienta preferida para monitorear la respuesta al tratamiento en ensayos clínicos.
Errores comunes a evitar
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- !Usar el NFS para diagnosticar o excluir NAFLD: solo estima el estadio de fibrosis en pacientes que ya se sabe que tienen NAFLD a partir de imágenes o biopsias.
- !No aplicar el ajuste por edad: la edad avanzada eleva significativamente el NFS y es un factor importante del puntaje que a veces se pasa por alto.
- !Confundir AST y ALT en el cálculo de la proporción: es AST dividido por ALT, no ALT dividido por AST.
- !Dar de alta a los pacientes con NFS de zona intermedia sin concertar FibroScan o derivación a un especialista: la zona indeterminada requiere una evaluación adicional activa, no observación.
- !Utilizar la NFS sola como justificación a favor o en contra de la biopsia hepática: las decisiones sobre la biopsia deben integrar el juicio clínico, los resultados de FibroScan y las preferencias del paciente.
- !Atribuir una relación AST/ALT elevada únicamente al alcohol sin considerar primero la fibrosis avanzada relacionada con NAFLD, particularmente en pacientes diabéticos obesos.
Consejo Pro
Recuerde el patrón que indica fibrosis avanzada en NAFLD sin calcular la puntuación completa: edad avanzada + IMC más alto + diabetes o IFG + índice AST/ALT cercano o superior a 1 + disminución de plaquetas + albúmina más baja. Cuando más de dos o tres de estos están presentes simultáneamente, es casi seguro que la NFS esté por encima de +0,676; la derivación inmediata a hepatología sin esperar el cálculo formal es clínicamente apropiada.
¿Sabías que?
La puntuación de fibrosis NAFLD se desarrolló utilizando biopsias hepáticas de pacientes inscritos en centros internacionales de EE. UU., España, Australia e Italia, en un momento en que se reconocía por primera vez la prevalencia global de NAFLD. Su autor principal, Pablo Angulo, estimó al publicar el puntaje en 2007 que la NAFLD afectaba entre el 20% y el 30% de la población adulta de Estados Unidos. Esa estimación ahora se ha revisado al alza a 25-30 % a nivel mundial, y con el cambio de nombre del MASLD en 2023, algunas estimaciones basadas en criterios metabólicos ahora sitúan la prevalencia global en un 32-38 %.
Referencias
- ›Angulo P et al — Puntuación de fibrosis NAFLD (Hepatología 2007)
- ›Guías de práctica clínica EASL-EASD-EASO para MASLD (J Hepatol 2023)
- ›NICE NG49 — Enfermedad del hígado graso no alcohólico (2016 actualizado en 2023)
- ›Harrison SA et al - Resmetirom para la fibrosis MASH (NEJM 2024)
- ›Sanyal AJ - Guía práctica de la AASLD sobre NAFLD (Hepatología 2023)
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