Toxicology Antidote Reference
Select toxin/poison to view antidote and dosing. Always confirm with Poisons Information Service (UK: 0344 892 0111 / TOXBASE).
Qué es Toxicology Antidote Reference?
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La referencia de antídotos de toxicología clínica es un marco sistemático utilizado por médicos de emergencia, farmacéuticos y especialistas en control de intoxicaciones para identificar y administrar rápidamente el antídoto correcto para la intoxicación aguda. Si bien la mayoría de los casos de intoxicación se tratan con cuidados de apoyo, un subconjunto de toxidromes tiene antídotos específicos que salvan vidas y actúan invirtiendo la unión del receptor, neutralizando la toxina o acelerando su metabolismo. El retraso en la administración del antídoto en estos casos puede provocar la muerte o daño permanente a los órganos. Los pares de antídotos clave incluyen: opioides revertidos por naloxona; depresión respiratoria por benzodiazepinas revertida por flumazenil; toxicidad por betabloqueantes tratada con glucagón y dosis altas de insulina-euglucemia; intoxicación por organofosforados/carbamatos tratada con atropina más pralidoxima (2-PAM); intoxicación por cianuro tratada con hidroxocobalamina; intoxicación por metanol y etilenglicol tratada con fomepizol (inhibidor de la alcohol deshidrogenasa) y etanol; intoxicación por antidepresivos tricíclicos (ATC) tratada con bicarbonato de sodio; y la intoxicación por monóxido de carbono tratada con oxígeno de alto flujo al 100 % u oxígeno hiperbárico (HBO). Otros pares importantes incluyen: toxicidad del paracetamol con N-acetilcisteína (NAC); toxicidad por digoxina con fragmentos de anticuerpos específicos de digoxina (Fab); envenenamiento por hierro con deferoxamina; envenenamiento por plomo con DMSA o EDTA; warfarina con vitamina K y PFC; heparina con sulfato de protamina; y dabigatrán con idarucizumab. Los centros de control de intoxicaciones son un recurso invaluable en tiempo real para escenarios de intoxicación inusuales o complejos.
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Fórmula
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Selección del antídoto = identificación del toxidrome clínico → confirmar la clase de veneno → administrar el antídoto específico en la dosis correcta; Naloxona: 0,4 a 2 mg IV/IM/IN cada 2 a 3 min (máx. 10 mg); Atropina: 2 a 4 mg IV cada 5 a 10 min hasta que se sequen las secreciones; Hidroxocobalamina: 5 g IV durante 15 min; Fomepizol: dosis de carga de 15 mg/kg IV; Bicarbonato de sodio: 1 a 2 mEq/kg en bolo IV para QRS >100 ms (TCA); N-acetilcisteína: 150 mg/kg IV durante 1 h de dosis de cargaLeyenda de variables
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| Símbolo | Nombre | Unidad | Descripción |
|---|---|---|---|
| OG | brecha osmolar | mOsm/kg | Diferencia entre osmolalidad medida y calculada; >10 sugiere alcohol tóxico u osmol no medido |
| AG | Brecha aniónica | mmol/L | Na - (Cl + HCO₃); elevado (>12) en intoxicación tóxica por alcohol, salicilatos, metanol y etilenglicol |
| QRS | Duración del QRS | ms | Intervalo de conducción cardíaca; >100 ms en sobredosis de ATC predice arritmia ventricular |
| COHb | carboxihemoglobina | % | Porcentaje de hemoglobina unida a CO; >25% o sintomático = indicación HBO |
| RR | frecuencia respiratoria | breaths/min | Criterio de valoración objetivo para la titulación de naloxona en sobredosis de opioides; objetivo >12 respiraciones/min |
Cómo Toxicology Antidote Reference
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- 1Identificar el toxidrome clínico examinando los signos vitales, el tamaño de la pupila, el nivel de conciencia, los hallazgos cutáneos y los ruidos intestinales: opioides (miosis, bradipnea, coma); simpaticomimético (midriasis, taquicardia, diaforesis); colinérgico/SLUDGE (salivación, lagrimeo, micción, defecación, calambres gastrointestinales, emesis); anticolinérgico (midriasis, piel seca, hipertermia, retención urinaria, delirio).
- 2Comuníquese de inmediato con el Centro de control de intoxicaciones regional para obtener orientación en caso de intoxicación compleja, mixta o inusual: proporcione la sustancia exacta, la dosis estimada, el momento de la ingestión y el peso del paciente.
- 3Confirme la clase de veneno probable a partir de la presentación clínica, los antecedentes colaterales, la evidencia circunstancial (frascos de pastillas vacíos, parafernalia de drogas, exposición laboral) y las investigaciones iniciales (ECG, glucosa en sangre, BVB, brecha aniónica, brecha osmolal, niveles de paracetamol y salicilato).
- 4Iniciar la reanimación inmediata (vía aérea, respiración, circulación, descontaminación en su caso) mientras se prepara simultáneamente el antídoto específico.
- 5Administre el antídoto en la dosis y vía correctas: ajuste la dosis de naloxona hasta lograr una respiración adecuada (no la reversión completa, ya que esto precipita la abstinencia de opioides y la agitación); administre atropina hasta que las secreciones se sequen (no hasta que aumente la frecuencia cardíaca); dosis de hidroxocobalamina de 5 g en caso de sospecha de toxicidad por cianuro.
- 6Vigilar las complicaciones específicas del antídoto: el flumazenil puede precipitar convulsiones refractarias por abstinencia de benzodiazepinas en pacientes dependientes; la naloxona tiene una vida media más corta que la mayoría de los opioides y se debe volver a dosificar o administrar en forma de infusión; fomepizol debe continuar hasta que se metabolice el metanol/etilenglicol.
- 7Organizar el ingreso a la UCI para las intoxicaciones más graves, incluso después de la administración del antídoto, porque el daño orgánico secundario (cardíaco, hepático, renal) puede evolucionar entre 12 y 72 horas después de la exposición inicial a la toxina.
Ejemplos resueltos
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El fentanilo y los opioides de acción prolongada (metadona, morfina de liberación prolongada) pueden requerir dosis o infusiones repetidas de naloxona.
La naloxona es un antagonista competitivo de los receptores opioides con una vida media de 30 a 90 minutos, más corta que la de la mayoría de los opioides; La re-sedación es un riesgo importante que requiere observación durante un mínimo de 4 a 6 horas.
La atropina trata los efectos muscarínicos; La pralidoxima reactiva la acetilcolinesterasa antes de que se produzca el "envejecimiento" (en un plazo de 24 a 48 h para la mayoría de los agentes).
Es posible que se necesiten dosis grandes de atropina (a veces >100 mg en casos graves) para secar las secreciones; el criterio de valoración no es la frecuencia cardíaca sino la resolución de la broncorrea y el broncoespasmo.
El metanol se metaboliza a ácido fórmico mediante la alcohol deshidrogenasa; el fomepizol bloquea esta conversión, previniendo la ceguera y la muerte.
Una brecha osmolar elevada con acidosis por brecha aniónica grave es la característica distintiva de la intoxicación por alcohol tóxico; El fomepizol es el antídoto definitivo, pero debe iniciarse temprano antes de que la acidosis metabólica se vuelva grave.
La alcalinización sérica revierte el bloqueo de los canales de sodio del TCA al reducir la unión tricíclica y mejorar la conducción cardíaca.
QRS >100 ms en sobredosis de ATC predice arritmia ventricular; El bicarbonato de sodio corrige la fisiología alcalinizando el suero y proporcionando sodio para superar el bloqueo de los canales; nunca use procainamida o flecainida.
Aplicaciones prácticas
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Las enfermeras del departamento de emergencias utilizan tablas de referencia de antídotos al lado de la cama para preparar rápidamente goteos de naloxona, atropina y NAC cuando se declaran emergencias toxicológicas, lo que representa un área de aplicación importante para el antídoto toxicológico en contextos profesionales y analíticos donde los cálculos precisos de antídotos toxicológicos apoyan directamente la toma de decisiones informadas, la planificación estratégica y la optimización del desempeño.
Los farmacéuticos hospitalarios mantienen un kit de antídoto STAT con hidroxocobalamina, fomepizol, digoxina Fab y protamina previamente almacenados para garantizar la disponibilidad a los pocos minutos de una emergencia toxicológica, lo que representa un área de aplicación importante para el antídoto toxicológico en contextos profesionales y analíticos donde los cálculos precisos de antídotos toxicológicos apoyan directamente la toma de decisiones informadas, la planificación estratégica y la optimización del rendimiento.
Los centros de control de intoxicaciones brindan orientación en tiempo real sobre la selección, dosificación y contraindicaciones de antídotos para los médicos que manejan casos de intoxicación complejos o inusuales en todo el país, lo que representa un área de aplicación importante para el antídoto toxicológico en contextos profesionales y analíticos donde los cálculos precisos de antídotos toxicológicos apoyan directamente la toma de decisiones informadas, la planificación estratégica y la optimización del rendimiento.
Los paramédicos prehospitalarios llevan naloxona para revertir las sobredosis de opioides en la comunidad, y muchas jurisdicciones han implementado programas de naloxona para llevar a casa para personas en riesgo, lo que representa un área de aplicación importante para el Antídoto Toxicológico en contextos profesionales y analíticos donde los cálculos precisos de los antídotos toxicológicos respaldan directamente la toma de decisiones informadas, la planificación estratégica y la optimización del desempeño.
Los educadores médicos utilizan mnemónicos de pares de antídotos y escenarios de simulación para capacitar a los registradores de medicina de emergencia en el reconocimiento de toxidromes y la administración de antídotos en momentos críticos, lo que representa un área de aplicación importante para el antídoto de toxicología en contextos profesionales y analíticos donde los cálculos precisos de antídotos de toxicología apoyan directamente la toma de decisiones informadas, la planificación estratégica y la optimización del rendimiento.
Casos especiales
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Sobredosis de polisustancias: toxidrome poco claro
{'title': 'Sobredosis de polisustancias: toxidrome poco claro', 'body': 'Muchas presentaciones de sobredosis involucran múltiples sustancias, lo que produce toxidromes mixtos que complican la selección del antídoto. Es esencial un enfoque sistemático: primero asegurar las vías respiratorias, medir la glucosa en sangre, obtener un ECG de 12 derivaciones (intervalos QRS, QTc), verificar los niveles de paracetamol y salicilato en todas las sobredosis y realizar toxicología en orina. Comuníquese con Poison Control para presentaciones complejas.'}
Abstinencia neonatal de opioides: no tratada con naloxona
{'title': 'Abstinencia neonatal de opioides: no tratada con naloxona', 'body': 'La naloxona está contraindicada en recién nacidos de madres dependientes de opioides porque precipita la abstinencia aguda de opioides, que puede ser mortal en los recién nacidos. El síndrome de abstinencia neonatal de opioides (NOWS) se trata con reducción gradual de morfina o metadona, cuidados de apoyo y alojamiento conjunto con la madre. La naloxona sólo debe usarse en recién nacidos con depresión respiratoria aguda iatrogénica por opioides después de una exposición única.'}
Los valores de entrada extremadamente grandes o pequeños en el Antídoto de Toxicología pueden empujar
Los valores de entrada extremadamente grandes o pequeños en el Antídoto toxicológico pueden llevar los cálculos del antídoto toxicológico más allá de los rangos operativos típicos. Si bien son matemáticamente válidos, los resultados de aportaciones extremas pueden no reflejar escenarios realistas de antídotos toxicológicos y deben interpretarse con cautela. En los entornos de antídotos de toxicología profesional, los valores extremos a menudo indican errores de medición, condiciones inusuales o casos extremos que merecen un análisis adicional. Utilice el análisis de sensibilidad para comprender cómo cambian los resultados en rangos de entrada plausibles en lugar de depender de cálculos de casos extremos únicos.
Toxicidad retardada: sobredosis escalonada de paracetamol
{'title': 'Toxicidad retardada: sobredosis escalonada de paracetamol', 'body': 'La ingestión supraterapéutica escalonada o repetida de paracetamol (p. ej., durante varios días para el dolor) puede no seguir el nomograma estándar de Rumack-Matthew porque el momento de la ingestión es incierto. En estos casos, trate empíricamente con un ciclo completo de NAC si existe alguna preocupación; el nomograma no se puede aplicar de manera confiable y la ALT elevada con riesgo de hepatotoxicidad debería desencadenar el tratamiento independientemente del nivel sérico de paracetamol.'}
Toxicología Datos de referencia del antídoto
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| Toxina/Clase | Antídoto | Dosis | Mecanismo |
|---|---|---|---|
| Opioides | naloxona | 0,4 a 2 mg IV cada 2 a 3 min | Antagonista competitivo de los receptores opioides |
| Benzodiazepinas | Flumazenilo (raramente usado) | 0,2 mg IV cada 1 min hasta un máximo de 1 mg | Antagonista competitivo GABA-A |
| Organofosforados | Atropina + Pralidoxima | Atropina, 2 a 4 mg IV; 2-PAM 1-2 g IV | Bloqueo muscarínico; reactivación de AChE |
| Cianuro | Hidroxocobalamina | 5 g IV durante 15 min | Se une al cianuro → cianocobalamina |
| Metanol/Etilenglicol | fomepizol | Carga IV de 15 mg/kg | Inhibe la alcohol deshidrogenasa |
| monóxido de carbono | 100% O₂ / HBO | Máscara NRB o 2–3 ATA HBO | Desplaza el CO de la hemoglobina |
| ATC | bicarbonato de sodio | Bolo intravenoso de 1 a 2 mEq/kg | La alcalinización sérica revierte el bloqueo de los canales de Na⁺ |
| Paracetamol | N-acetilcisteína | 150 mg/kg IV durante 1 h | Reposición de glutatión |
| digoxina | Fab específico de digoxina | 10 a 20 viales intravenosos | Unión de anticuerpos de digoxina libre |
| heparina | sulfato de protamina | 1 mg por 100 UI de heparina | La unión iónica inactiva la heparina. |
| Hierro | deferoxamina | 15 mg/kg/h infusión intravenosa | Quelación del hierro libre |
| Betabloqueantes/BCC | Insulina en dosis altas + glucagón | Insulina 1 U/kg/h; Glucagón 3 a 5 mg IV | Inotropía miocárdica |
Preguntas frecuentes
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¿Cuál es el antídoto para la intoxicación por acetaminofén (paracetamol)?
La N-acetilcisteína (NAC) es el antídoto definitivo, eficaz para reponer el glutatión hepático y evitar que el metabolito tóxico NAPQI cause necrosis hepatocelular. La NAC se administra por vía intravenosa (protocolo de Prescott de 21 horas: 150 mg/kg durante 1 h, 50 mg/kg durante 4 h, 100 mg/kg durante 16 h) o por vía oral. Es más eficaz dentro de las 8 horas posteriores a la ingestión, pero tiene beneficios hasta 24 horas y más en caso de sobredosis escalonada.
¿Cómo se reconoce y trata la intoxicación por cianuro?
La intoxicación por cianuro se presenta con pérdida rápida del conocimiento, convulsiones, acidosis láctica (lactato >8 mmol/L) y colapso cardiovascular, clásicamente en víctimas de inhalación de humo o en personas expuestas a sustancias químicas industriales. La hidroxocobalamina (5 g IV durante 15 min) es el antídoto de primera línea y se une al cianuro para formar cianocobalamina (se excreta por vía renal). El tiosulfato de sodio 12,5 g IV es un agente de segunda línea.
¿Cuál es el antídoto para la sobredosis de heparina?
El sulfato de protamina revierte la anticoagulación con heparina. Dosis: 1 mg de protamina por 100 unidades de heparina administradas en las últimas 2 a 3 horas (máximo 50 mg IV, administrados lentamente a <5 mg/min). Las reacciones adversas incluyen hipotensión, bradicardia y anafilaxia, especialmente en pacientes con alergia previa al pescado o insulina que contiene protamina. La protamina sólo revierte parcialmente la HBPM y no tiene ningún efecto sobre el fondaparinux.
¿Cómo se trata la intoxicación por hierro?
La deferoxamina es el antídoto para la intoxicación grave por hierro (hierro sérico >90 µmol/L o >500 µg/dL, toxicidad sintomática o shock). Quela el hierro libre para formar ferrioxamina que se excreta en la orina (la orina adquiere el color "vin rosado"). La infusión de deferoxamina debe continuar hasta que el paciente esté clínicamente estable y haya cesado la producción de ferrioxamina.
¿Cuál es el antídoto para la intoxicación por metanol o etilenglicol?
El fomepizol es el antídoto preferido, ya que actúa inhibiendo competitivamente la alcohol deshidrogenasa, lo que previene el metabolismo del metanol en ácido fórmico o del etilenglicol en ácido glicólico, evitando así la acumulación de metabolitos tóxicos. La dosis de carga inicial de fomepizol suele ser de 15 mg/kg por vía intravenosa, seguida de 10 mg/kg cada 12 horas durante cuatro dosis, luego 15 mg/kg cada 12 horas hasta que las concentraciones sean indetectables o estén por debajo de los niveles tóxicos. Alternativamente, se puede utilizar etanol intravenoso para alcanzar una concentración objetivo de etanol en sangre de 100 a 150 mg/dL (22 a 33 mmol/L), saturando la alcohol deshidrogenasa y previniendo la formación de metabolitos tóxicos. En casos graves, a menudo se requiere hemodiálisis para eliminar el alcohol original y sus metabolitos tóxicos.
Errores comunes a evitar
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- !Titular la naloxona hasta alcanzar la conciencia plena en lugar de una frecuencia respiratoria adecuada: la reversión total provoca abstinencia aguda de opioides, agitación y huida del servicio de urgencias, lo que aumenta el riesgo de reexposición y muerte.
- !Administrar flumazenil a pacientes dependientes de benzodiazepinas o con sobredosis mixtas de TCA/benzodiazepinas sin reconocer el riesgo de precipitación de convulsiones.
- !No repetir ni infundir naloxona en caso de sobredosis de opioides de acción prolongada (metadona, preparaciones de liberación prolongada, parches de fentanilo): la naloxona en dosis única tiene una vida media más corta que la toxina y la re-sedación es predecible.
- !Retrasar el aumento de la dosis de atropina en el envenenamiento por organofosforados deteniéndolo cuando aumenta la frecuencia cardíaca en lugar de cuando las secreciones se secan; el punto final es el cese de la broncorrea, no la taquicardia.
- !Al no comprobar los niveles séricos de paracetamol y salicilato en todos los pacientes con sobredosis intencional, independientemente de la sustancia ingerida declarada, la co-ingesta es común y ambas requieren un tratamiento temprano con antídotos.
- !No comunicarse con el Centro de Toxicología en casos toxicológicos inusuales o complejos: la combinación de experiencia clínica y recursos de bases de datos en línea disponibles en los centros de control de intoxicaciones es irremplazable.
Consejo Pro
Memorice la fórmula de la brecha osmolal para la intoxicación por alcohol tóxico: Brecha osmolal = Osmolalidad medida - Osmolalidad calculada, donde Osmolalidad calculada = 2 × Na + Glucosa/18 + BUN/2,8. Una brecha >10 mOsm/kg en el contexto de acidosis metabólica con brecha aniónica sugiere fuertemente intoxicación por metanol o etilenglicol; comience con fomepizol antes de que estén disponibles niveles confirmatorios.
¿Sabías que?
La hidroxocobalamina, el antídoto contra el cianuro, es esencialmente una forma de vitamina B12. Su color rojo vivo, excretado inofensivamente en la orina, explica por qué la piel y la orina de los pacientes se vuelven rojas después de la administración. En ocasiones, el personal de enfermería que no está familiarizado con el tratamiento ha confundido el efecto visual con hematuria.
Referencias
- ›Emergencias toxicológicas de Goldfrank, 11.a edición (McGraw Hill, 2019)
- ›Servicio de información sobre venenos del Reino Unido (TOXBASE)
- ›Línea directa nacional de control de intoxicaciones (EE. UU.): 1-800-222-1222
- ›UpToDate — Enfoque general ante la intoxicación por drogas en adultos
- ›Política clínica de ACEP: sedación y analgesia para procedimientos en el servicio de urgencias (2014)
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