Tumour Lysis Syndrome Risk (Cairo-Bishop)
Diagnosis
What is Tumour Lysis Syndrome Risk?
▾
Синдромът на туморен лизис (TLS) е потенциално животозастрашаваща онкологична спешност, произтичаща от бързото унищожаване на ракови клетки - спонтанно или по-често в отговор на цитотоксична химиотерапия, таргетна терапия или имунотерапия. Когато туморните клетки се лизират в голям брой, те освобождават вътреклетъчното си съдържание в кръвния поток едновременно: калий, фосфат и нуклеинови киселини (които се метаболизират до пикочна киселина) наводняват системното кръвообращение по-бързо, отколкото бъбреците могат да ги изчистят. Получените метаболитни нарушения - хиперурикемия, хиперкалиемия, хиперфосфатемия и вторична хипокалциемия - могат да причинят остро бъбречно увреждане, сърдечни аритмии, гърчове и смърт. Синдромът на туморен лизис се класифицира с помощта на критериите на Cairo-Bishop, които определят лабораторните TLS (LTLS) като две или повече от следните лабораторни аномалии в рамките на 3 дни преди или 7 дни след началото на химиотерапията: серумна пикочна киселина над 476 µmol/L (8 mg/dL) или 25% увеличение от изходното ниво; серумен калий над 6 mmol/L или 25% увеличение от изходното ниво; серумен фосфат над 1,45 mmol/L (4,5 mg/dL) или 25% увеличение от изходното ниво; или серумен калций под 1,75 mmol/L (7 mg/dL) или 25% намаление от изходното ниво. Клиничният TLS (CTLS) изисква лабораторен TLS плюс едно или повече от: повишаване на креатинина >1,5x ULN, сърдечна аритмия или внезапна смърт, или припадък. Стратификацията на риска в групи с нисък, среден и висок риск ръководи интензивността на профилактиката. Високорисковите състояния включват лимфом на Бъркит, остра лимфобластна левкемия (ОЛЛ) с брой бласти над 50 × 10^9/L, обемен лимфом, AML с хиперлевкоцитоза и CLL, лекувани с венетоклакс. Пациентите с висок риск се нуждаят от профилактика с расбуриказа; пациентите със среден риск получават алопуринол; пациентите с нисък риск изискват само наблюдение.
DigiCalcs delivers precision-engineered tools for engineers and STEM professionals.
Формула
▾
Cairo-Bishop LTLS: 2+ от: пикочна киселина >476 µmol/L или 25% увеличение; K+ >6 mmol/L или 25% увеличение; фосфат >1,45 mmol/L или 25% увеличение; Ca2+ <1,75 mmol/L или 25% понижение; в рамките на 3 дни преди или 7 дни след химиотерапияVariable Legend
▾
| Символ | Име | Единица | Описание |
|---|---|---|---|
| UA | Серумна пикочна киселина | µmol/L | Краен продукт от метаболизма на пуринови нуклеотиди от лизирана клетъчна ДНК. Праг за TLS критерия: >476 µmol/L или ≥25% увеличение от изходното ниво. |
| K+ | Серумен калий | mmol/L | Най-опасният TLS електролит - хиперкалиемията причинява фатални камерни аритмии. Праг: >6 mmol/L или ≥25% увеличение. |
| PO4 | Серумен фосфат | mmol/L | Освобождава се от вътреклетъчните органели по време на клетъчния лизис. Свързва калций, причинявайки вторична хипокалциемия. Праг: >1,45 mmol/L или ≥25% увеличение. |
| Ca2+ | Серумен калций | mmol/L | Пада вторично на образуването на калциево-фосфатен комплекс, предизвикано от хиперфосфатемия. Праг: <1,75 mmol/L или ≥25% намаление. |
How to Tumour Lysis Syndrome Risk
▾
- 1Преди да започнете химиотерапия, оценете вида на тумора, обема и изходните лабораторни стойности (пикочна киселина, калий, фосфат, калций, креатинин, LDH). Класифицирайте пациента в нисък, междинен или висок TLS риск въз основа на специфични за тумора критерии.
- 2Проследявайте лабораторните стойности на всеки 6-8 часа при пациенти с висок риск от 12-24 часа преди химиотерапията до периода на пиков лизис (обикновено 24-72 часа след започване на лечението).
- 3Приложете критериите за TLS на лабораторията Cairo-Bishop: проверете за пикочна киселина над 476 µmol/L или ≥25% увеличение от изходното ниво — това отразява метаболизма на нуклеиновата киселина от лизирани клетки.
- 4Проверете за хиперкалиемия: калий над 6,0 mmol/L или ≥25% увеличение от изходното ниво. Хиперкалиемията е най-непосредствено животозастрашаващата аномалия на TLS, причиняваща потенциално фатални сърдечни аритмии.
- 5Проверете за хиперфосфатемия: фосфат над 1,45 mmol/L или ≥25% увеличение. Фосфатът, освободен от лизираните клетки, свързва калция, причинявайки вторична хипокалциемия.
- 6Проверете за хипокалциемия: калций под 1,75 mmol/L или ≥25% понижение от изходното ниво. Хипокалциемията причинява невромускулна раздразнителност, тетания и гърчове.
- 7Ако са изпълнени ≥2 лабораторни критерия = LTLS. Ако LTLS плюс креатинин >1,5x ULN, аритмия или припадък = CTLS. Започнете или ескалирайте съответно лечението: хиперхидратация, алопуринол (междинен), расбуриказа (висок риск или потвърден TLS).
Worked Examples
▾
Rasburicase задължително; агресивна IV хиперхидратация; сърдечен мониторинг; Разглеждане на интензивно отделение
Лимфомът на Бъркит е най-рисковият тумор за TLS, с бърза клетъчна смърт поради екстремната си скорост на пролиферация. Rasburicase, който катаболизира директно пикочната киселина, е основна профилактика и лечение в тази среда.
LTLS потвърдено; оценете за CTLS (проверете креатинина, ЕКГ за аритмия, неврологичен статус); започнете расбуриказа, ако вече не е дадена
Три критерия Cairo-Bishop са изпълнени едновременно, потвърждавайки LTLS. Незабавно е необходима ЕКГ за оценка на удължаването на QT интервала от хипокалциемия и аритмията от хиперкалиемия.
Профилактика с алопуринол; агресивна орална/IV хидратация; 8-часов електролитен мониторинг за 48-72 часа след химиотерапия
DLBCL с обемно заболяване и повишен LDH се класифицира като междинен риск. Алопуринолът и хиперхидратацията са стандартна профилактика. Rasburicase е запазен за революционни TLS или високорискови функции.
Осигурете адекватна хидратация; рутинно наблюдение; алопуринол може да се използва като профилактика
CLL, лекуван със стандартна химиоимунотерапия, носи нисък риск от TLS. Забележка: ХЛЛ, лекувана с венетоклакс, има висок риск от TLS и изисква задължителна схема за повишаване на дозата с профилактика.
Real-World Applications
▾
Стратификация на риска преди химиотерапията: хематологично-онкологичните екипи класифицират TLS риска за всеки пациент, започващ нова химиотерапия, като определят дали е необходима профилактика с алопуринол, расбуриказа и/или хоспитализация., което представлява важна област на приложение за риска от туморен лизис в професионални и аналитични контексти, където точните изчисления на риска от туморен лизис директно подпомагат вземането на информирани решения, стратегическото планиране и оптимизирането на ефективността
Протоколи за повишаване на дозата на Venetoclax: всички пациенти, лекувани с venetoclax, следват задължителни седмични графици за повишаване на дозата с TLS мониторинг, профилактика и болнично наблюдение по време на пиковите рискови периоди., представляващи важна област на приложение за риска от туморен лизис в професионални и аналитични контексти, където точните изчисления на риска от туморен лизис директно подпомагат вземането на информирани решения, стратегическото планиране и оптимизирането на ефективността
Онкология в интензивно отделение: интензивисти, управляващи потвърдена TLS, насочват флуидна терапия, бъбречна заместителна терапия и сърдечен мониторинг въз основа на наличните специфични аномалии на Cairo-Bishop., представляващи важна област на приложение за риска от туморен лизис в професионален и аналитичен контекст, където точните изчисления на риска от туморен лизис директно подпомагат вземането на информирани решения, стратегическото планиране и оптимизирането на ефективността
Хематологични медицински сестри: онкологичните медицински сестри извършват стандартизирани метаболитни панелни проверки на всеки 6–8 часа по време на периоди на лечение с висок TLS риск, като прилагат критериите на Cairo-Bishop за задействане на ранна лекарска ескалация., представляващи важна област на приложение за риска от туморен лизис в професионални и аналитични контексти, където точните изчисления на риска от туморен лизис директно подпомагат вземането на информирани решения, стратегическото планиране и оптимизирането на ефективността
Управление на Rasburicase: Водените от аптеките протоколи гарантират, че rasburicase се използва по подходящ начин при високорискови и потвърдени случаи на TLS (не рутинно за всички пациенти с неутропения), като се има предвид високата цена и противопоказанието за G6PD., представляващи важна област на приложение за риска от туморен лизис в професионални и аналитични контексти, където точните изчисления на риска от туморен лизис директно подпомагат вземането на информирани решения, стратегическото планиране и оптимизирането на ефективността
Special Cases
▾
Расбуриказа при дефицит на G6PD
При риска от туморен лизис този сценарий изисква допълнително внимание при тълкуването на резултатите от риска от туморен лизис. Стандартната формула може да не отчита напълно всички фактори, присъстващи в този ръбов случай, и може да се наложи допълнителен анализ или експертна консултация. Най-добрата професионална практика включва документиране на предположения, провеждане на анализи на чувствителността и кръстосано препращане на резултатите с алтернативни методи, когато изчисленията на риска от туморен лизис попадат в нестандартна територия.
Намеса в кръвната проба на алопурин
{'title': 'Интерференция с кръвни проби от алопуринол', 'body': 'Расбуриказата разгражда пикочната киселина ex vivo в кръвни проби при стайна температура. Кръвта, взета от пациенти, получаващи расбуриказа, трябва да бъде събрана в предварително охладени епруветки с EDTA и незабавно поставена върху лед, след което обработена в рамките на 4 часа, за да се предотвратят фалшиво ниски резултати за пикочна киселина, които биха маскирали истинската хиперурикемия.'}
Алкализиране на урината - вече не се препоръчва рутинно
{'title': 'Алкализиране на урината — вече не се препоръчва рутинно', 'body': 'Алкализиране на урината с натриев бикарбонат в миналото се е използвало за увеличаване на разтворимостта на пикочна киселина в урината. Въпреки това, алкализирането насърчава утаяването на калциев фосфат в тубулите, което потенциално влошава хипокалциемията и AKI. Настоящите насоки не препоръчват рутинно алкализиране на урината; хиперхидратацията с физиологичен разтвор е предпочитаният подход.'}
TLS при солидни тумори след имунотерапия
{'title': 'TLS при солидни тумори след имунотерапия', 'body': 'TLS се съобщава все повече с инхибитори на имунни контролни точки и таргетни агенти (включително BCL-2 инхибитори и CAR-T клетъчна терапия) при солидни тумори — състояния, считани преди за много нисък риск. Клиницистите, предписващи нови агенти, трябва да са наясно с възникващите TLS рискови профили извън традиционните хематологични злокачествени заболявания.“}
Критерии за TLS на Cairo-Bishop и стратификация на риска
▾
| Параметър | LTLS критерий | Клиничен TLS критерий |
|---|---|---|
| Пикочна киселина | > 476 µmol/L (8 mg/dL) или ≥25% увеличение | — |
| калий | > 6,0 mmol/L или ≥25% увеличение | Аритмия или внезапна смърт |
| Фосфат | > 1,45 mmol/L (4,5 mg/dL) или ≥25% увеличение | — |
| калций | < 1,75 mmol/L (7 mg/dL) или ≥25% намаление | Припадъци |
| Креатинин | — | > 1,5 пъти горната граница на нормата |
| Определение | 2+ критерии в рамките на 3 дни преди или 7 дни след химиотерапията | LTLS + креатинин, аритмия или припадък |
| Висок риск | Лимфом на Бъркит, ALL >50×10^9/L бласти, AML хиперлевкоцитоза, venetoclax-CLL | Rasburicase задължително |
| Междинен риск | Обемна DLBCL, ВСИЧКО по-ниско натоварване, AML WBC 10–100×10^9/L | Алопуринол + хиперхидратация |
| Нисък риск | Солидни тумори, CLL стандартна терапия, индолентен лимфом | Хидратация + наблюдение |
Frequently Asked Questions
▾
Какво е синдром на туморен лизис?
Синдромът на туморен лизис е метаболитна спешност, причинена от масивно бързо унищожаване на ракови клетки, освобождаване на вътреклетъчен калий, фосфат и нуклеинови киселини в кръвния поток. Получените хиперурикемия, хиперкалиемия, хиперфосфатемия и вторична хипокалциемия могат да причинят остро бъбречно увреждане, сърдечни аритмии, гърчове и смърт без навременно лечение. Това е особено важно в контекста на изчисленията на риска от лизис на тумор, където точността пряко влияе върху вземането на решения. Професионалистите в множество индустрии разчитат на прецизни изчисления на риска от туморен лизис, за да потвърдят предположенията, да оптимизират процесите и да гарантират съответствие с приложимите стандарти. Разбирането на основната методология помага на потребителите да интерпретират резултатите правилно и да определят кога може да е оправдан допълнителен анализ.
Кои видове рак са с най-висок риск за TLS?
Раковите заболявания с най-висок риск за TLS са лимфом на Burkitt (най-висок), ALL с брой на бластите над 50 × 10^9/L, AML с хиперлевкоцитоза, обемен дифузен голям В-клетъчен лимфом и CLL, лекувани с венетоклакс. Комбинацията от бързо време за удвояване на тумора, висока чувствителност към химиотерапия и голям туморен обем създава изключителен риск от лизис.
Каква е разликата между лабораторната TLS и клиничната TLS?
Лабораторен TLS (LTLS) се определя от две или повече метаболитни аномалии на Cairo-Bishop (пикочна киселина, калий, фосфат или калций), възникващи в рамките на определения времеви прозорец. Клиничният TLS (CTLS) изисква LTLS плюс поне едно клинично последствие: повишаване на креатинина над 1,5x ULN, сърдечна аритмия или внезапна смърт, или припадък. CTLS носи значително по-висока смъртност, отколкото само LTLS.
Какво представлява расбуриказа и кога се използва?
Rasburicase е рекомбинантен ензим уратоксидаза, който катаболизира пикочната киселина до алантоин, който е 5-10 пъти по-разтворим и лесно се екскретира от бъбреците. За разлика от алопуринол (който предотвратява образуването на нова пикочна киселина), расбуриказа активно разгражда съществуващата пикочна киселина и действа в рамките на часове. Използва се за високорискова профилактика на TLS и лечение на потвърдена TLS с хиперурикемия.
Какво представлява venetoclax ramp-up и защо е необходимо?
Venetoclax (инхибитор на BCL-2, използван при CLL и AML) има много висок риск от TLS, тъй като е изключително ефективен при индуциране на бърза апоптоза на туморни клетки. Всички пациенти, започващи лечение с венетоклакс, преминават през задължителна седмична схема за повишаване на дозата в продължение на 5 седмици, с TLS профилактика (алопуринол или расбуриказа въз основа на риска), интензивно наблюдение и в някои случаи хоспитализация по време на най-рисковия период от първия цикъл.
Защо TLS причинява нисък калций?
Хиперфосфатемията от клетъчния лизис води до утаяване на калциево-фосфатни комплекси в тъканите и в кръвния поток. Това свързва свободния йонизиран калций, намалявайки концентрацията му. Хипокалциемията причинява невромускулна раздразнителност, карпопедален спазъм, тетания и в тежки случаи гърчове и животозастрашаващи сърдечни аритмии. Това е особено важно в контекста на изчисленията на риска от лизис на тумор, където точността пряко влияе върху вземането на решения. Професионалистите в множество индустрии разчитат на прецизни изчисления на риска от туморен лизис, за да потвърдят предположенията, да оптимизират процесите и да гарантират съответствие с приложимите стандарти. Разбирането на основната методология помага на потребителите да интерпретират резултатите правилно и да определят кога може да е оправдан допълнителен анализ.
Възможна ли е спонтанна TLS без химиотерапия?
да Спонтанният TLS е рядък, но се появява при силно пролиферативни тумори (особено лимфом на Burkitt и някои случаи на ALL) преди да е било приложено каквото и да е лечение. Той представлява толкова бърз естествен клетъчен обмен, че лизисът изпреварва бъбречния клирънс. Пациенти с лимфом на Бъркит, които все още не са получили химиотерапия, може вече да имат лабораторна TLS при първоначална оценка.
Как хиперхидратацията помага за предотвратяване на TLS?
Агресивната интравенозна хиперхидратация (обикновено 2–3 литра/m²/ден за поддържане на отделяне на урина над 80–100 ml/час) разрежда и повишава бъбречния клирънс на пикочна киселина, калий и фосфат, освободен от лизиране на туморни клетки. Адекватната хидратация е крайъгълният камък на профилактиката на TLS и трябва да започне 24-48 часа преди химиотерапията при пациенти с висок риск. Това е особено важно в контекста на изчисленията на риска от лизис на тумор, където точността пряко влияе върху вземането на решения. Професионалистите в множество индустрии разчитат на прецизни изчисления на риска от туморен лизис, за да потвърдят предположенията, да оптимизират процесите и да гарантират съответствие с приложимите стандарти. Разбирането на основната методология помага на потребителите да интерпретират резултатите правилно и да определят кога може да е оправдан допълнителен анализ.
Common Mistakes to Avoid
▾
- !Използване на прагове от mg/dL, когато лабораторните отчети са в mmol/L без преобразуване (пикочна киселина: разделете mg/dL на 0,059, за да получите µmol/L; фосфат: умножете mg/dL по 0,323, за да получите mmol/L).
- !Без да се отчита 3-дневният прозорец преди химиотерапията в критериите на Cairo-Bishop — TLS може да възникне преди първата доза химиотерапия при силно пролиферативно спонтанно заболяване.
- !Забравяне на скрининг за дефицит на G6PD преди предписване на расбуриказа, рискувайки тежка хемолиза в популация, която включва пациенти от африкански, средиземноморски или азиатски произход.
- !Събиране на проби от пикочна киселина при стайна температура при пациенти, лекувани с расбуриказа — ex vivo разграждането на пикочната киселина ще доведе до фалшиво нормални резултати, маскирайки персистираща хиперурикемия.
- !Използване на алкализиране на урината с натриев бикарбонат при пациенти с хиперфосфатемия — калциево-фосфатната преципитация влошава AKI и хипокалциемията в тази ситуация.
- !Класифициране на ХЛЛ като нискорискова, без да се проверява дали е включен венетоклакс — ХЛЛ, лекувана с венетоклакс, е един от сценариите на TLS с най-висок риск и изисква пълен протокол за профилактика на висок риск със задължително повишаване на дозата.
Pro Tip
При всеки пациент със силно пролиферативно хематологично злокачествено заболяване, проверете серумната пикочна киселина, калий, фосфат, калций, креатинин и LDH ПРЕДИ започване на химиотерапия. Спонтанен лабораторен TLS може вече да е налице при диагностицирането, особено при лимфом на Бъркит и хиперлевкоцитна AML, и ще промени плана ви за лечение, преди да сте приложили една доза химиотерапия.
Did you know?
Лимфомът на Бъркит има най-бързото време за удвояване от всеки човешки тумор - при идеални условия той може да удвои клетъчната си маса само за 24 часа. Тази изключителна скорост на разпространение също означава, че освобождава огромни количества клетъчно съдържание, когато бъде унищожено от химиотерапия, което прави TLS практически универсален без профилактика. Парадоксално, високата му лечимост със съвременна химиотерапия означава, че самото лечение създава най-голям непосредствен риск от смъртност.
Regional Guides
▾
🇺🇸 US▾
🇬🇧 UK▾
🇪🇺 EU▾
References
- ›Cairo MS, Bishop M. Синдром на туморен лизис: нови терапевтични стратегии и класификация. Br J Haematol 2004.
- ›Howard SC et al. Синдром на туморен лизис. NEJM 2011.
- ›Coiffier B et al. Насоки за лечение на синдром на туморен лизис при деца и възрастни. J Clin Oncol 2008.
- ›Roberts AW и др. Насочване към BCL2 с Venetoclax при рецидивираща хронична лимфоцитна левкемия. NEJM 2016 г.
- ›MDCalc — Синдром на туморен лизис: класификация на Cairo-Bishop
Получавайте седмични съвети по математика
Присъединете се към 12 000+ абонати, които получават съвети за калкулатор всяка седмица.