Parenteral Nutrition — Daily Targets
Clinical condition
What is Parenteral Nutrition Calculator?
▾
Парентералното хранене (PN) е интравенозно доставяне на всички основни макронутриенти и микроелементи - глюкоза, аминокиселини, липидни емулсии, електролити, витамини и микроелементи - директно в кръвния поток, заобикаляйки изцяло стомашно-чревния тракт. Показан е, когато стомашно-чревният тракт е нефункционален, недостъпен или неадекватен, за да отговори на хранителните изисквания и когато се очаква тази ситуация да продължи повече от 5-7 дни (в болница) или пациентът вече е хранително изчерпан. Пълното парентерално хранене (TPN) осигурява пълноценно хранене интравенозно; Допълнителният PN осигурява допълнителни калории, когато ентералното хранене е недостатъчно. PN се доставя чрез централен венозен катетър (CVC) за концентрирани (>850 mOsm/L) формулировки или чрез периферен интравенозен достъп за периферен PN (PPN, осмоларитет ≤850 mOsm/L) за краткосрочна употреба. Макронутриентният състав на PN се изчислява въз основа на клиничното състояние и теглото на пациента: енергия 25–30 kcal/kg/ден (намалена до 20 kcal/kg/ден през първите 48 часа от критичното заболяване, за да се избегне прехранване), протеин 1,2–2,0 g/kg/ден (до 2,5 g/kg/ден при тежък катаболизъм), липидна емулсия 0,8–1,5 g/kg/ден (максимална скорост на инфузия 0,15 g/kg/час) и глюкоза с максимална скорост на окисление 4–5 mg/kg/min (приблизително 6–7 g/kg/ден), над която излишната глюкоза се превръща в мазнини и CO2. Синдромът на повторно хранене — характеризиращ се с опасна хипофосфатемия, хипокалиемия и хипомагнезиемия при започване на хранене при тежко недохранени пациенти — е най-опасното метаболитно усложнение на PN и трябва да бъде активно предотвратяван.
DigiCalcs delivers precision-engineered tools for engineers and STEM professionals.
Формула
▾
Енергия: 25–30 kcal/kg/ден; Протеин: 1,2–2,0 g/kg/ден; Липиди: 0,8–1,5 g/kg/ден (макс. 0,15 g/kg/час); Глюкоза: максимум 4–5 mg/kg/min; Глюкоза (g/kg/ден) = mg/kg/min × 1,44Variable Legend
▾
| Символ | Име | Единица | Описание |
|---|---|---|---|
| PN | Парентерално хранене | kcal/day, g/day | Интравенозно доставяне на макронутриенти и микроелементи, заобикаляйки стомашно-чревния тракт |
| GIR | Скорост на инфузия на глюкоза | mg/kg/min | Скорост на доставяне на глюкоза; максимална скорост на окисление = 4–5 mg/kg/min |
| CLABSI | Инфекция на кръвния поток, свързана с централната линия | per 1000 catheter-days | Най-често срещаното сериозно усложнение на дългосрочна PN; предотвратени чрез стриктна асептична техника |
| PNALD | Чернодробно заболяване, свързано с парентерално хранене | — | Спектър от чернодробни усложнения от дългосрочна PN, включително стеатоза, холестаза и цироза |
How to Parenteral Nutrition Calculator
▾
- 1Потвърдете индикацията за PN: стомашно-чревния тракт е нефункционален или недостъпен (синдром на късо черво, чревна обструкция, фистула с висок изход, паралитичен илеус >5–7 дни, тежко стомашно-чревно кървене, след голяма стомашно-чревна операция).
- 2Изчислете телесното тегло (използвайте действителното тегло, ако ИТМ <30; използвайте коригирано телесно тегло, ако сте със затлъстяване).
- 3Задайте енергийна цел: 25–30 kcal/kg/ден; намалете до 20 kcal/kg/ден в интензивното отделение през първите 48 часа; включват калории от всички източници (глюкоза, липиди, протеини - но протеиновите калории обикновено се изключват от непротеиновите енергийни изчисления).
- 4Изчислете нуждата от протеин: 1,2–1,5 g/kg/ден (стабилно хоспитализирано); 1,5–2,0 g/kg/ден (критично болни); до 2,5 g/kg/ден (изгаряния, големи травми).
- 5Изчислете липидите: 0,8–1,5 g/kg/ден като липидна емулсия (соя, зехтин или смесени липиди); инфузия за ≥16 часа; максимална скорост 0,15 g/kg/час за предотвратяване на нарушен клирънс на липопротеин липаза.
- 6Изчислете глюкозата: обща енергия − липидна енергия − протеинова енергия = оставаща глюкозна енергия; уверете се, че скоростта на глюкозата не надвишава 4–5 mg/kg/min (максимална скорост на окисление).
- 7Скрининг за риск от синдром на повторно хранене и управление: проверете фосфатите, магнезия, калия преди започване; добавете тиамин 200-300 mg/ден преди и през първите 48 часа; започнете от 10 kcal/kg/ден и увеличете за 5-7 дни при пациенти с висок риск.
Worked Examples
▾
Трябва да се добавят всички електролити, витамини и микроелементи; необходима централна линия; мониториране на глюкозата първоначално на всеки 4 часа
Стандартна PN рецепта за следоперативен пациент с очакван удължен илеус. Скоростта на глюкозата е в рамките на максимума от 4–5 mg/kg/min.
NICE препоръчва не повече от 10 kcal/kg/ден през първите 2 дни при изключителен риск от недохранване; наблюдавайте ЕКГ за удължаване на QTc
При тежко недохранване бързото повторно хранене причинява животозастрашаващи промени в електролита. Започването от 10 kcal/kg/ден и бавното напредване предотвратява синдрома на повторно хранене.
Насоките на ESPEN за интензивно лечение препоръчват да не се постигат ранни цели за пълни калории през първите 48 часа, за да се избегнат усложнения, свързани с прехранване
При ранно остро заболяване пълните калорични цели влошават резултатите чрез прехранване. Разрешителният подход на недохранване е насочен към 70–80% от изчислените нужди в острата фаза.
Дългосрочната PN носи рискове: PNALD (свързано с PN чернодробно заболяване), инфекции на линията (0,5–1 на катетър на година), тромбоза, метаболитно заболяване на костите
Home PN е животоподдържащо лечение за пациенти с тежка чревна недостатъчност. Цикличната доставка през нощта позволява мобилност през деня и намалява отлагането на мазнини в черния дроб.
Real-World Applications
▾
Следоперативна хранителна подкрепа за пациенти с удължен илеус, дехисценция на анастомозата или високопроизводителни ентерални фистули., където точен анализ на парентералното хранене чрез парентералното хранене подкрепя вземането на решения, основано на доказателства, и количествена строгост в професионалните работни процеси
Дългосрочна домашна PN за пациенти с чревна недостатъчност (синдром на късо черво, хронична чревна псевдо-обструкция, радиационен ентерит), където точен анализ на парентералното хранене чрез парентералното хранене подкрепя вземането на решения, основано на доказателства, и количествена строгост в професионалните работни процеси
Хематология: подпомагане на пациенти с трансплантация на костен мозък при тежък стомашно-чревен мукозит, когато ентералното хранене не е осъществимо., където точен анализ на парентералното хранене чрез парентералното хранене подкрепя вземането на решения, основано на доказателства, и количествена строгост в професионалните работни процеси
Хранене в интензивно отделение: допълнителна PN, когато целите на ентералното хранене не могат да бъдат постигнати при пациенти в интензивно отделение с висок хранителен риск, където точен анализ на парентералното хранене чрез парентералното хранене подкрепя вземането на решения, основано на доказателства, и количествена строгост в професионалните работни процеси
Гастроентерология: периоперативна оптимизация на храненето за недохранени пациенти с IBD преди голяма операция на червата за намаляване на анастомозните усложнения.
Special Cases
▾
PN при бъбречна недостатъчност
Пациенти с остро бъбречно увреждане или хронично бъбречно заболяване на диализа се нуждаят от модифицирани PN формулировки. Целите за протеини се различават: при недиализирана ХБН протеинът може да бъде ограничен до 0,8–1,0 g/kg/ден (в зависимост от eGFR); при пациенти на диализа или CRRT загубите чрез филтриране увеличават нуждите от протеин до 1,5–2,5 g/kg/ден. Добавянето на електролити изисква корекция: намалете или елиминирайте фосфатите и калия, тъй като те се натрупват при бъбречна недостатъчност. Стандартните мултивитамини трябва да бъдат модифицирани, за да се избегне натрупването на мастноразтворими витамини (A, E, K).
PN при чернодробна недостатъчност
Чернодробната недостатъчност засяга множество аспекти на предписването на PN: протеинът не трябва да се ограничава (противно на по-старата практика - ограничаването на протеина не предотвратява чернодробната енцефалопатия и влошава недохранването и резултатите); използвайте формули, обогатени с аминокиселини с разклонена верига (BCAA) при рефрактерна енцефалопатия; намалете глюкозата, за да избегнете влошаване на хипергликемията (инсулиновата резистентност е често срещана); използвайте зехтин или липидни емулсии от рибено масло вместо соево масло, за да намалите PNALD. Добавете тиамин и цинк, които обикновено са дефицитни при чернодробно заболяване.
PN и имуносупресирани пациенти
Хематологични пациенти (след BMT, хематологично злокачествено заболяване с мукозит) често се нуждаят от PN като първа линия хранителна подкрепа, когато оралната и стомашно-чревната лигавица са сериозно увредени. Добавянето на глутамин в PN (0,3–0,5 g/kg/ден) исторически се е препоръчвало при критично болни и пациенти с рак, въпреки че по-нови RCT доказателства (METAPLUS, SIGNET) не показват полза за оцеляването и възможна вреда при някои популации в интензивно отделение. Настоящите насоки на ESPEN не препоръчват рутинно добавяне на глутамин при PN.
PN и гликемичен контрол
Хипергликемията е най-честото метаболитно усложнение на PN, засягащо до 50% от пациентите. При повечето пациенти таргетната кръвна глюкоза е 6–10 mmol/L (108–180 mg/dL); строгият контрол (4,5–6,0 mmol/L) повишава риска от хипогликемия, без да подобрява резултатите. Инсулинът може да се добави директно към PN сак (за стабилни пациенти с фиксирани PN рецепти) или да се влива отделно чрез плъзгаща се скала. Проследяването на глюкозата на всеки 4-6 часа е от съществено значение през първите 48-72 часа от PN и винаги, когато формулировката на PN се промени.
Цели за макронутриенти при парентерално хранене
▾
| Хранително вещество | Стандартна целева болница | Интензивно отделение (остра фаза) | Дългосрочен дом PN |
|---|---|---|---|
| Енергия (kcal/kg/ден) | 25–30 | 20–25 (първите 48 часа) | 25–35 |
| Протеин (g/kg/ден) | 1,2–1,5 | 1,3–2,0 | 1,0–1,5 |
| Липиди (g/kg/ден) | 0,8–1,5 (макс. 0,15 g/kg/час) | 0,7–1,2 | 0,8–1,5 |
| Глюкоза (mg/kg/min) | ≤4–5 (максимален процент) | ≤4 (избягвайте прехранване) | ≤4–5 |
| Глюкоза (g/kg/ден) | ≤7,2 | ≤5,8 | ≤7,2 |
Frequently Asked Questions
▾
Кога трябва да се започне парентерално хранене?
PN трябва да започне, когато: (1) стомашно-чревният тракт е нефункционален или недостъпен за ≥5–7 дни при добре хранен преди това пациент; (2) стомашно-чревният тракт е неадекватен да отговори на хранителните изисквания за ≥3 дни при недохранен пациент; или (3) необходима е краткотрайна пълна почивка на червата (напр. някои чревни фистули, тежко стомашно-чревно кървене, илеус). Ентералното хранене (хранене чрез сонда) е силно предпочитано пред PN, когато стомашно-чревният тракт е функционален, тъй като поддържа целостта на чревната лигавица, намалява бактериалната транслокация и е по-безопасно и по-евтино.
Какво е PN-свързано чернодробно заболяване (PNALD)?
PN-свързано чернодробно заболяване (PNALD, наричано още IFALD — чернодробно заболяване, свързано с чревна недостатъчност) е спектър от чернодробни усложнения от дългосрочно PN, включително стеатоза (натрупване на мазнини), холестаза (нарушение на жлъчния поток), фиброза и цироза. Среща се при до 15–40% от пациентите с дългосрочна PN. Рисковите фактори включват: продължителност на PN, липса на ентерална стимулация (почивка на червата), прекомерно доставяне на глюкоза, липидни емулсии на основата на соево масло, повтарящи се линейни инфекции и синдром на късо черво. Съвременните липидни емулсии, съдържащи рибено масло или маслиново масло, намаляват риска от PNALD. Цикличната PN (за една нощ, а не непрекъсната) също намалява холестазата.
Какви са основните усложнения на парентералното хранене?
PN усложненията включват: инфекции на кръвния поток, свързани с централната линия (CLABSI — най-чести и сериозни), венозна тромбоза, пневмоторакс или хемоторакс по време на поставяне на линия, метаболитни усложнения (хипергликемия, хипертриглицеридемия, електролитен дисбаланс, синдром на повторно хранене) и дългосрочни усложнения (PNALD, метаболитно костно заболяване, следи дефицит на елемент или токсичност). Строгата асептична техника по време на грижа за линията е най-важният фактор за намаляване на риска от CLABSI — пакетите за грижа намаляват нивата на CLABSI с до 70%.
Каква е максималната скорост на инфузия на глюкоза при PN?
Максималната скорост на окисление на глюкозата при хора е приблизително 4–5 mg/kg/min (приблизително 6–7 g/kg/ден за 70 kg възрастен). Над тази скорост излишната глюкоза не може да се окисли и вместо това се превръща в мазнини (липогенеза), с последващо свръхпроизводство на CO2, хипертриглицеридемия, чернодробна стеатоза и влошаване на дихателната недостатъчност при пациенти с ограничен вентилационен резерв. При предписване на PN нивото на глюкозата трябва винаги да се изчислява и да се потвърждава, че е в рамките на този максимум.
Какви електролити и микроелементи се добавят към PN?
Стандартните PN формулировки включват: натрий (60-150 mmol/ден), калий (40-120 mmol/ден), фосфат (20-40 mmol/ден), магнезий (8-20 mmol/ден), калций (5-10 mmol/ден) и хлорид (като противойон). Всеки ден се добавя пълен мултивитаминен препарат и разтвор на микроелементи (цинк, селен, мед, манган, хром, молибден, йод). Изискванията се променят значително при болестни състояния - бъбречната недостатъчност намалява нуждите от фосфати и калий; критично заболяване повишава нуждите от фосфат и цинк; Синдромът на късото черво увеличава загубите на цинк.
Може ли PN и ентерално хранене да се прилагат едновременно?
Да — допълнителна PN може да се дава заедно с ентералното хранене, когато ентералният прием е недостатъчен, но е налице известна функция на GI. Този „комбиниран“ подход избягва недостатъците на разчитането единствено на PN (неизползване на червата, цена), като същевременно гарантира адекватно доставяне на макронутриенти. ESPEN препоръчва обмисляне на допълнителна PN, ако пълният целеви ентерален прием не може да бъде постигнат до ден 3-4 от приемането в интензивно отделение при пациенти с висок хранителен риск (NRS-2002 ≥5 или тежко недохранени).
Каква е разликата между TPN (пълно парентерално хранене) и PPN (периферно парентерално хранене)?
Пълното парентерално хранене (TPN) се доставя чрез централен венозен катетър (PICC, субклавиална или вътрешна югуларна линия) и може да осигури пълните хранителни нужди, включително концентрирани глюкозни разтвори (10–50%). Използва се при пълна стомашно-чревна недостатъчност или когато е необходим пълен хранителен заместител за продължителни периоди. Периферното парентерално хранене (PPN) използва периферна венозна канюла и е ограничено от осмоларитет (≤850 mOsm/L) за предотвратяване на тромбофлебит на периферните вени, като позволява само разредени разтвори с по-ниска концентрация на глюкоза и обикновено допълнително, а не пълно хранително доставяне. PPN е подходящ за краткотрайна употреба (до 7-10 дни).
Какво е синдром на повторно хранене и как се открива?
Синдромът на повторно хранене възниква в рамките на 72 часа след започване на хранителна подкрепа при пациенти с тежко недохранване. Гладуването причинява клетъчно изчерпване на фосфат, калий и магнезий. Когато се въведат въглехидрати, секрецията на инсулин стимулира клетъчното усвояване на тези електролити, причинявайки опасни извънклетъчни спадове. Клиничните прояви включват: сърдечни аритмии и сърдечна недостатъчност (хипофосфатемия - най-опасната), дихателна недостатъчност, нервно-мускулна слабост, периферни отоци и енцефалопатия на Вернике (дефицит на тиамин). Серумният фосфат е основният маркер за наблюдение — спад до <0,5 mmol/L изисква незабавна добавка и възможна пауза в храненето.
Common Mistakes to Avoid
▾
- !Започване на PN, когато е възможно ентералното хранене — EN е по-безопасно, по-евтино и запазва целостта на чревната лигавица; PN не трябва да се задава по подразбиране просто защото изглежда по-лесно.
- !Неизчисляването на максималната скорост на инфузия на глюкоза — превишаването на 4–5 mg/kg/min причинява свръхпроизводство на CO2, чернодробна стеатоза и влошаваща се хипергликемия.
- !Ако не се предпише тиамин преди започване на PN при недохранени или високорискови пациенти — дефицитът на тиамин причинява животозастрашаваща енцефалопатия на Wernicke.
- !Използване на PN линия за вземане на кръвни проби, инфузия на лекарства или мониторинг на централното венозно налягане — PN линията трябва да бъде предназначена единствено за PN, за да се минимизира рискът от CLABSI.
- !Без наблюдение за синдром на повторно хранене с дневни електролити (фосфат, калий, магнезий) през първите 72–96 часа от започване на PN при пациенти с висок риск.
- !Продължаване на PN след индикацията, без да се преоценява кога може да се рестартира ентералното хранене — продължителното ненужно PN увеличава PNALD, инфекцията и разходите.
Pro Tip
За бърза оценка на PN енергията до леглото: 25 kcal/kg × телесно тегло в kg дава приблизителната обща дневна цел за калории. Разпределете приблизително 40% за липиди, 30% за глюкоза (непротеинови калории) и останалите 30% като протеин (при 4 kcal/g). Винаги се уверявайте, че изчислената глюкозна скорост не надвишава 4–5 mg/kg/min, преди да подпишете рецептата за PN.
Did you know?
Първото успешно дългосрочно интравенозно хранене на пациент е докладвано от д-р Стенли Дудрик и колеги от Университета на Пенсилвания през 1968 г. Техният важен пациент е недоносено бебе с чревна атрезия, което оцелява 45 дни само на пълно интравенозно хранене и расте нормално. След това Dudrick и Jonathan Rhoads демонстрираха техниката при кучета и възрастни пациенти, установявайки пълното парентерално хранене като клинична реалност и основавайки цялата област на клиничната подкрепа на храненето.
Regional Guides
▾
🇺🇸 US▾
🇬🇧 UK▾
🇪🇺 EU▾
References
- ›Насоки на ESPEN за парентерално хранене (Clin Nutr 2020)
- ›Насоки на ESPEN относно храненето в интензивни грижи (Clin Nutr 2019)
- ›NICE CG32 — Хранителна подкрепа за възрастни (2006 г. актуализиран 2017 г.)
- ›Skipper A — Синдром на повторно хранене или хипофосфатемия на повторно хранене (Nutr Clin Pract 2012)
- ›Dudrick SJ et al — Първа книга на TPN (Хирургия 1968)
Получавайте седмични съвети по математика
Присъединете се към 12 000+ абонати, които получават съвети за калкулатор всяка седмица.