Ottawa Ankle & Foot Rules
Ankle Zone
Foot Zone
What is Ottawa Ankle Rules?
▾
Правилата за глезена на Отава са набор от насоки за клинично вземане на решения, разработени от Ian Stiell и колеги от Ottawa Civic Hospital през 1992 г., предназначени за безопасно намаляване на ненужните рентгенови изображения при пациенти с остри наранявания на глезена и стъпалото. Преди Правилата на Отава нараняванията на глезена бяха рутинно рентгенови в повечето спешни отделения въпреки честотата на фрактурите от само 15-20%, което означава, че над 80% от рентгеновите снимки са били отрицателни и следователно ненужни. Правилата на Отава използват комбинация от специфични места за чувствителност на костите и способността за поемане на тежест, за да идентифицират кои пациенти имат достатъчно нисък риск от фрактури, така че образната диагностика може безопасно да бъде пропусната. Правилата се състоят от два компонента: Правилата на Отава за глезена (за фрактури на глезена) и Правилата на Отава за краката (за фрактури на средната част на стъпалото). За глезена е необходима рентгенова снимка, ако има болка в малеоларната зона И едно от следните: костна чувствителност в задния ръб или върха на латералния малеол, ИЛИ костна чувствителност в задния ръб или върха на медиалния малеол, ИЛИ невъзможност за носене на тежест веднага след нараняване и в спешното отделение (четири стъпки). За средната част на стъпалото (правила за стъпалото) е необходима рентгенова снимка, ако има болка в зоната на средната част на стъпалото И едно от следните: костна чувствителност в основата на петата метатарзална кост, ИЛИ костна чувствителност над ладиевидната кост, ИЛИ невъзможност за носене на тежест. Правилата на Отава за глезена имат чувствителност от 97–99% за клинично значими фрактури, със специфичност от приблизително 30–40%, което означава, че те успешно идентифицират почти всички истински фрактури, като същевременно намаляват ненужните рентгенови лъчи с 30–40%. Те са валидирани в над 15 проспективни проучвания и се препоръчват от NICE като стандартен клиничен инструмент за вземане на решения при травма на глезена.
DigiCalcs delivers precision-engineered tools for engineers and STEM professionals.
Формула
▾
Рентгенова снимка на глезена, ако: болка в малеоларната зона И (заден латерален малеол ИЛИ заден медиален малеол ИЛИ невъзможност за поемане на тегло x4 стъпки); Рентгенова снимка на стъпалото, ако: болка в средата на стъпалото И (навикуларна ИЛИ чувствителност в основата на 5-та метатарзална основа ИЛИ невъзможност за носене на тежест)Variable Legend
▾
| Символ | Име | Единица | Описание |
|---|---|---|---|
| LM | Чувствителност на страничния малеол | yes/no | Костна чувствителност в задния ръб или върха на страничния малеол |
| MM | Нежност на медиалния малеол | yes/no | Костна чувствителност в задния ръб или върха на медиалния малеол |
| WB | Способност за носене на тежести | yes/no | Способност да направите 4 стъпки - накуцването се счита за положително |
| NAV | Навикуларна нежност | yes/no | Параметърът NAV представлява ключов количествен вход при изчисляването на правилото за глезена на Отава, измерен в неговата стандартна единица и пряко влияещ върху изчисления резултат чрез математическата формула |
| 5MT | Чувствителност в 5-та метатарзална основа | yes/no | Параметърът 5MT представлява ключов количествен вход при изчисляването на правилото за глезена на Отава, измерен в неговата стандартна единица и пряко влияещ върху изчисления резултат чрез математическата формула |
How to Ottawa Ankle Rules
▾
- 1Стъпка 1 — Установете механизъм: Определете, че това е остро нараняване на глезена/стъпалото (правилото се прилага в рамките на 10 дни след нараняването и за тъпа травма; не за открити фрактури, изолирана травма на кожата или бременност без други опасения).
- 2Стъпка 2 — Идентифицирайте малеоларната зона: Малеоларната зона е дисталните 6 cm на фибулата (странично) и тибията (медиално). Всяка болка в тази зона води до оценка на следващия критерий.
- 3Стъпка 3 — Оценете чувствителността на латералния малеол: Палпирайте задната страна и върха на латералния малеол. Ако костната чувствителност на задния ръб или върха е показана рентгенова снимка на глезена.
- 4Стъпка 4 — Оценете чувствителността на медиалния малеол: Палпирайте задната страна и върха на медиалния малеол. Ако костната чувствителност тук е показана рентгенова снимка на глезена.
- 5Стъпка 5 — Тест за носене на тежест: Помолете пациента да направи 4 стъпки (накуцването се брои за носеща тежест). Ако не можете да носите тежест веднага след нараняване И в спешното отделение → показана рентгенова снимка.
- 6Стъпка 6 — Оценка на зоната на средната част на стъпалото: Ако болката е в средата на ходилото, палпирайте основата на 5-та метатарзална кост и ладиевидната кост. Чувствителност в едно от двете → показана рентгенова снимка на ходилото.
- 7Стъпка 7 — Прилагане на резултата: Ако нито един от горните критерии не е изпълнен, вероятността за фрактура е <1% и рентгеновата снимка може безопасно да бъде пропусната. Управление с RICE (почивка, лед, компресия, повдигане), аналгезия и проследяване.
Worked Examples
▾
Вероятно изкълчване на страничните връзки; Протокол RICE, НСПВС, проследяване след 5-7 дни
Болка в малеоларната зона (да), но няма задната малеоларна чувствителност и може да понесе тежестта → правилата са отрицателни → рентгеновата снимка не е показана. Това избягва ненужното облъчване и времето за изчакване.
Рентгенова снимка за изключване на латерална или медиална фрактура на малеола
Болка в малеоларната зона + невъзможност за поемане на тегло = Отава положителен. Рентгеновата снимка може да разкрие фрактура на фибула, бималеоларна фрактура или нараняване на Мезоньов.
Правилото е положително поради чувствителност на 5-та метатарзална основа — фрактура на Jones или авулсия на шилоида трябва да се изключат
Въпреки че е възможно носенето на тежести, специфичната чувствителност в основата на 5-та метатарзална кост (често срещано място на фрактура) предизвиква рентгеново изследване съгласно правилата за краката на Отава.
Бималеоларна фрактура или фрактура на Мезоньов (проверете цялата фибула); Необходим е ортопедичен преглед
Двустранна задна малеоларна чувствителност + невъзможност за поемане на тежест = много силно подозрение за бималеоларна фрактура или нестабилен глезен. Цяла серия на глезена плюс палпация на проксималната фибула.
Real-World Applications
▾
Сортирането на наранявания на глезена и стъпалото в отдела за спешна помощ за определяне на необходимостта от рентгеново изображение, представляващо важна област на приложение на правилото за глезена на Отава в професионален и аналитичен контекст, където точните изчисления на правилото на глезена на Отава директно подпомагат вземането на информирани решения, стратегическото планиране и оптимизирането на ефективността
Отделение за леки наранявания (MIU) и център за спешно лечение (UTC) безопасно изписване на пациенти с изкълчване без рентгенова снимка, представляващи важна област на приложение за правилото за глезена на Отава в професионален и аналитичен контекст, където точните изчисления на правилото на глезена на Отава директно подпомагат вземането на информирани решения, стратегическото планиране и оптимизирането на ефективността
Предболнична оценка от парамедици за насочване на дестинацията на болницата и разпределението на ресурсите, представляваща важна област на приложение за правилото за глезена на Отава в професионален и аналитичен контекст, където точните изчисления на правилото на глезена на Отава директно подпомагат вземането на информирани решения, стратегическото планиране и оптимизирането на ефективността
Оценка на областта на спортната медицина и физиотерапията за насочване на решенията за връщане към игра срещу изображения, представляващи важна област на приложение за правилото за глезена на Отава в професионален и аналитичен контекст, където точните изчисления на правилото на глезена на Отава директно подпомагат вземането на информирани решения, стратегическото планиране и оптимизирането на ефективността
Одити за подобряване на качеството в отделенията за спешна помощ, измерващи спазването на честотата на образна диагностика, ръководена от правилото на Отава, което представлява важна област на приложение на правилото за глезена на Отава в професионален и аналитичен контекст, където точните изчисления на правилото на глезена на Отава директно подпомагат вземането на информирани решения, стратегическото планиране и оптимизирането на ефективността
Special Cases
▾
Деца под 18 години
{'title': 'Деца под 18 години', 'body': 'Децата имат отворени растежни пластини в дисталната фибула и тибия (фрактури на Salter-Harris) и в основата на 5-та метатарзална кост. Тези наранявания могат да бъдат фини на рентгенова снимка и може да изискват сравнителни изгледи. Правилата на Отава за глезена в оригиналната им форма не са валидирани при деца под 18 години. Помислете за рентгеново изследване на всички деца под 12 години със значително нараняване на глезена и използвайте клинична преценка за по-възрастните юноши.'}
Синдесмотично (високо изкълчване на глезена).
Положителен тест за притискане (притискането на фибула и тибия заедно в средната част на крака възпроизвежда болка в глезена) и стрес тест при външна ротация предполагат синдесмотично нараняване. Тези пациенти може да са отрицателни по Ottawa, но имат значителна нестабилност, изискваща обездвижване и ортопедично проследяване. Винаги оценявайте синдесмозата при наранявания на механизма.'}
Наранявания на Lisfranc (тарзометатарзална).
{'title': 'Наранявания на Lisfranc (Tarsometatarsal)', 'body': 'Нараняванията на Lisfranc включват комплекса на тарзометатарзалната става и често се пропускат при обикновена рентгенова снимка. AP изгледите на стъпалото с тежест показват фина диастаза на 1-ва и 2-ра метатарзална основа. Правилата за краката на Отава не разкриват конкретно нараняване на Lisfranc. Силно клинично подозрение, основано на механизъм (принудителна плантарна флексия, нараняване при езда), изисква образна диагностика, дори ако Отава е отрицателна.'}
Пациенти в старческа възраст с остеопороза
{'title': 'Пациенти в напреднала възраст с остеопороза', 'body': 'Пациентите в напреднала възраст с остеопороза могат да претърпят фрактури поради недостатъчност с минимален механизъм. Правилата на Отава се прилагат, но клиничната преценка трябва да благоприятства рентгеновото изследване при пациенти в напреднала възраст със значителен риск от остеопороза, дори с гранични резултати от изследването. Освен това объркването или липсата на чувствителност към болка (диабетна невропатия) може да направи оценката на носенето на тегло ненадеждна.“}
Правила на Отава за глезена и стъпалото — Критерии за вземане на решение
▾
| правило | Критерии | Необходима ли е рентгенова снимка? |
|---|---|---|
| Правило за глезена | Болка в малеоларната зона + чувствителност на задния латерален малеол | Yes |
| Правило за глезена | Болка в малеоларната зона + болезненост на задния медиален малеол | Yes |
| Правило за глезена | Болка в малеоларната зона + непоносимост (4 стъпки) | Yes |
| Правило за глезена | Болка само в малеоларната зона — нито едно от горните не е положително | No |
| Правило за краката | Болка в средата на стъпалото + болезненост на ладиевидната кост | Yes |
| Правило за краката | Болка в средата на стъпалото + чувствителност в основата на 5-та метатарзална кост | Yes |
| Правило за краката | Болка в средата на стъпалото + не мога да поема тежест (4 стъпки) | Yes |
| Правило за краката | Само болка в средата на стъпалото — нито едно от горните положително | No |
Frequently Asked Questions
▾
Каква е чувствителността и спецификата на Отавските правила за глезена?
Правилата на Отава за глезена имат чувствителност от 97–99% за клинично значими фрактури на глезена, което означава, че пропускат по-малко от 1–3% от фрактурите. Специфичността е 30–40%, което означава, че 60–70% от пациентите, положителни за Отава, няма да имат фрактура на рентгенова снимка. Това е приемливо предвид високата чувствителност — правилата са предназначени да увеличат безопасното изключване на фрактури, а не да премахнат всички ненужни рентгенови лъчи.
Кога правилата за глезена на Отава не могат да се прилагат?
Правилата не са валидни при: деца под 18 години (модифицирани критерии или всички рентгенови снимки), бременност (по-голяма предпазливост), остър груб оток, замъгляващ палпацията, интоксикирани или несътрудничащи пациенти, които не могат надеждно да съобщят за болезненост, наранявания, по-стари от 10 дни, изолирани кожни рани, множество травми или съществуваща деформация на глезена или неврологични дефицити, засягащи усещането.
Защо задната малеоларна чувствителност е по-специфична от предната?
Задните 6 cm на латералните и медиалните малеоли съответстват на мястото на костния кортекс, който най-често се счупва при наранявания на глезена. Предната част на пищяла и фибулата рядко се счупват от наранявания с усукване на глезена. Чувствителността тук показва, че кортикалната кост е натоварена, докато чувствителността над местата на поставяне на лигаментите отпред е по-често от изкълчване.
Какво представлява фрактурата на Мезоньов и защо е важна?
Фрактурата на Мезоньов е спирална фрактура на проксималната фибула, причинена от нараняване на глезена при усукване, свързано с нараняване на медиалния малеоларен или делтоиден лигамент и разрушаване на междукостната мембрана. Рентгеновата снимка на глезена може да изглежда относително нормална, но нараняването е нестабилно. Ако се забележи чувствителност на медиалния глезен или разширена вдлъбнатина, цялата фибула трябва да бъде палпирана и рентгенова.
Могат ли правилата на Отава да се използват за деца?
Оригиналните правила за глезена на Отава са валидирани при възрастни. Децата под 18 години имат растежни пластини (фрактури на Salter-Harris) при малеолите, които могат да бъдат наранени от същите сили, които причиняват изкълчване на връзките при възрастни. Препоръчват се модифицирани педиатрични критерии и по-ниски рентгенови прагове. Много педиатрични указания за спешни случаи препоръчват рентгеново изследване на всички наранявания на глезена при деца под 12 години.
Какво е фрактура на Джоунс?
Фрактура на Джоунс е напречна фрактура на проксималната диафиза на 5-та метатарзална кост (диафиза, а не шиловидния процес/тубероза). Има известно лошо кръвоснабдяване и висок процент несраствания, което често изисква хирургическа фиксация. Обикновено се бърка с фрактура на стилоидна авулсия (псевдо-Джоунс), която обикновено заздравява с консервативно лечение. Правилата за краката на Отава разпознават и двата типа.
Колко радиация доставя рентгеновата снимка на глезена?
Стандартната рентгенова снимка на глезена (2–3 изгледа) доставя приблизително 0,001–0,01 mSv радиация — приблизително еквивалентно на 1–2 часа естествен радиационен фон. Въпреки че са много ниски в абсолютно изражение, Правилата на Отава имат за цел да премахнат ненужните прегледи при повечето наранявания на глезена, които са чисти навяхвания на меките тъкани, намалявайки разходите, времето за изчакване и кумулативното излагане на населението.
Трябва ли да се доверя на правилата на Отава при интоксикиран пациент?
Не — Правилата на Отава за глезените изискват надеждно сътрудничество на пациента за оценка на чувствителността на костите и оценка на носенето на тежестта. Интоксикираните пациенти може да не са в състояние да локализират точно чувствителността или да ходят въпреки фрактурата поради променено усещане за болка. Рентгенова снимка на всички пациенти в нетрезво състояние с наранявания на глезена или повторна оценка, след като пациентът изтрезнее. Това е особено важно в контекста на изчисленията на правилото за глезена на Отава, където точността пряко влияе върху вземането на решения. Професионалистите в множество индустрии разчитат на прецизни изчисления на правилото за глезена на Отава, за да потвърдят предположенията, да оптимизират процесите и да гарантират съответствие с приложимите стандарти. Разбирането на основната методология помага на потребителите да интерпретират резултатите правилно и да определят кога може да е оправдан допълнителен анализ.
Common Mistakes to Avoid
▾
- !Палпиране на предната тибия/фибула, а не на задния ръб и върха на малеолите — само задната палпация е клинично валидирана.
- !Като се има предвид всяка стъпка като носене на тежести — пациентът трябва да опита 4 стъпки; ходенето с накуцване се счита за положително носене на тегло за целите на правилото.
- !Прилагане на правилата към пациенти под 18 години, без да се признават педиатричните ограничения и риска от фрактури на Salter-Harris.
- !Забравяне на палпиране на проксималната фибула при наличие на чувствителност на медиалния глезен — фрактурата на Мезоньов обикновено се пропуска.
- !Използване на правилата на Отава при интоксикирани или объркани пациенти, които не могат надеждно да локализират чувствителността на костите.
- !Неизследване на ладиевидната кост (средата на ходилото дорзомедиално) и 5-та метатарзална основа поотделно при прилагане на правилата за стъпалото.
Pro Tip
Използвайте мнемоника PALS — заден ръб, връх (връх), страничен малеол, стъпала (4) — за глезена и NABS — ладиевидна кост, способност за носене на тежест, основа на 5-та метатарзална кост, стъпала — за стъпалото. Ако някой критерий е положителен, рентген. Ако всички са отрицателни, успокойте и лекувайте за изкълчване. Винаги документирайте изрично резултатите от прегледа във вашите бележки.
Did you know?
Правилата за глезена на Отава първоначално са публикувани в Annals of Emergency Medicine през 1992 г. и са валидирани в популация от над 1000 пациенти. През първото десетилетие се смята, че те са предотвратили над 1 милион ненужни рентгенови снимки на глезени годишно само в Северна Америка. Те остават най-широко цитираните и прилагани правила за клинично вземане на решения в спешната медицина, като надминават дори канадските правила за С-гръбначен стълб и правилата за компютърна томография на глава на деца PECARN по отношение на приемането.
Regional Guides
▾
🇺🇸 US▾
🇬🇧 UK▾
🇪🇺 EU▾
References
- ›Stiell IG и др. — Проучване за разработване на правила за клинични решения за използване на радиография при остри наранявания на глезена (Ann Emerg Med 1992)
- ›Stiell IG и др. — Проспективно валидиране на правило за вземане на решения за използване на радиография при остри наранявания на глезена (JAMA 1994)
- ›NICE — Фрактури (некомплексни): Оценка и лечение (NG38 2023)
- ›Bachmann LM и др. — Точност на правилата за глезена на Отава — Систематичен преглед (BMJ 2003)
- ›Правила за глезените на LITFL Отава
Получавайте седмични съвети по математика
Присъединете се към 12 000+ абонати, които получават съвети за калкулатор всяка седмица.